Antirabična ambulanta Epidemiološkog odjela Rijeka Nastavnoga zavoda za javno zdravstvo jedna je od osam antirabičnih ambulanti na području Primorsko-goranske županije u kojoj se odrađuje najveći dio pregleda zbog ugriza/kontakta sa životinjom sumnjivom na bjesnoću. Najveći broj osoba koje su pregledane i koje su primile antirabičnu zaštitu stanovnici su Primorsko-goranske županije, odnosno grada Rijeke.

U istraživanju su korišteni podatci antirabičnih anketa provedenih od 1986. do 2021. godine. Osobe koje su primile antirabičnu zaštitu (imunoprofilaksu) u anketama se evidentiraju kao tretirane. Podatci iz anketa obrađeni su prema spolu, dobi, mjestu ozljede, vrsti životinje koja je nanijela ozljedu te prema načinu postekspozicije. Podatci iz ankete dio su godišnjeg izvješća koji se dostavlja Referentnom centru Ministarstva zdravstva za bjesnoću. Podatci za postekspozicijsku profilaksu prezentirani u ovome radu raspodijeljeni su u četiri razdoblja: 1986. – 1993., 1994. – 2002., 2003. – 2009. i 2010. – 2021. Korišteni su prethodno agregirani podatci jer ne postoji mogućnost pristupa pojedinoj godini starijega datuma.

Podatci su prikazani u apsolutnim i relativnim brojevima. Za obradu analize trenda antirabično tretiranih pacijenata korištena je linearna regresija. Razina statističke značajnosti određena je s P<0,05. Podatci su obrađeni u programima Microsoft Excel 2016 i StatCorp LP Stata 13.

U antirabičnoj ambulanti Epidemiološkoga odjela Rijeka od 1986. do 2021. godine pregledano je 7.678 osoba zbog sumnje na zarazu bjesnoćom, zbog koje je 1.318 (17,2%) osoba primilo imunoprofilaksu (postekspozicijska antirabična profilaksa), a 6.360 (82,8%) osoba nije primilo. U navedenome razdoblju utvrđen je trend smanjivanja broja pregledanih osoba, broj imuniziranih smanjio se od 263 na početku promatranoga razdoblja do 50 osoba na kraju promatranoga razdoblja (y=-6,9+304, R²=0,78; p<0,05). Broj imuniziranih osoba povećao se u promatranome periodu (y=0,95+19, R²=0,24; p<0,05) (Figure 2).

Najveći broj osoba cijepljen je zbog ozljede, ogrebotine, kontakta od nepoznate, uginule, odlutale, ubijene ili divlje životinje (N=1005) (grupa C) te zbog ozljede, ogrebotine, kontakta sa životinjom pozitivnom na bjesnoću (N=155) (grupa A). Ukupno su 62 osobe (4,7%) primile kompletnu antirabičnu zaštitu: cjepivo i humani antirabični imunoglobulin (Table 1).

U antirabičnoj ambulanti cijepljeno je 42,3% (558/1.318) osoba ženskoga spola i 57,7% osoba muškoga spola (760/1.318).

Najveći udio cijepljenih osoba nalazi se u dobnoj skupini od 21 do 40 godina (405/1318; 30,7%) (Table 2).

Osobe su najčešće antirabično cijepljene zbog ozljede gornjega ekstremiteta (708/1.318; 53,7%) (Table 3).

Osobe su najčešće antirabično cijepljene zbog ozljede, ogrebotine, kontakta sa psom (752/1.318; 57,1%) i mačkom (290/1.318; 22%) (Figure 3).

Antirabična zaštita u Republici Hrvatskoj provodi se dugi niz godina i pruža se jedino u antirabičnim ambulantama epidemioloških odjela Zavoda za javno zdravstvo čije aktivnosti nadzire Referentni centar Ministarstva zdravstva za bjesnoću pri Nastavnome zavodu za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“ u Zagrebu. Osim primjene postekspozicijske imunoprofilakse, u prevenciji bjesnoće koristi se i preeskspozicijska imunoprofilaksa prema shemi 0-7-21(28) dan koja se preporučuje kod osoba/zanimanja kod kojih postoji povećani rizik od zaraze bjesnoćom. (20) U Nastavnom zavodu za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije manje od deset osoba godišnje primi preeskpozicijsku imunoprofilaksu (internal data). Broj osoba koje su pregledane zbog antirabične zaštite u Primorsko-goranskoj županiji tijekom godina se postupno smanjivao. Pad broja pregledanih osoba uslijedio je nakon Domovinskog rata. U sljedećim godinama poboljšala se skrb za napuštene životinje, incidencija bjesnoće u životinja je bila sve manja, pa se može pretpostaviti da je to utjecalo na percepcija rizika i na manji broj posjeta pacijenata Antirabičnoj ambulanti. U promatranom vremenskom periodu broj tretiranih osoba se povećao, povremeni veći broj pregleda pojedinih godina prati godine u kojima je zabilježen povećan broj pozitivnih životinja na bjesnoću (1989. – 1993., 2007. – 2008.) (Figure 1, Figure 2). Od 2003. do 2021. raste udio tretiranih zbog ugriza/kontakta od nepoznate životinje (kategorija C). Prema podatcima Referentnog centara Ministarstva zdravstva za bjesnoću u periodu od 2008. do 2013. godine, Primorsko-goranska županija zauzima s 26,1% tretiranih osoba središnje mjesto u odnosu na udio tretiranih u drugim županijama (14,2% Istarska županija – 59,1% Dubrovačko-neretvanska županija). (10) U drugom istraživanju, prema izvještaju Antirabične ambulante Grada Zagreba, zabilježen je porast broja tretiranih osoba, od 1995. do 2014. godine, na 24%. (22) Kako nije evidentirano znatnije odstupanje u broju tretiranih u odnosu na druge županije, može se zaključiti da su naši rezultati posljedica epidemioloških indikacija i trenutačne stručne prakse. Broj pregledanih osoba 2020. i 2021. bio je najmanji u promatranome vremenskom periodu, kao posljedica mjera i ograničavanja kretanja uzrokovanih pandemijom koronavirusa.

U Republici Hrvatskoj od 1977. do 2017. godine najveći udio životinja pozitivnih na bjesnoću zabilježen je 1994. godine (540/2.239; 31,8%), a najveći broj pozitivnih životinja zabilježen je 2000. godine (1042/7.909; 13,2%). Iako se godišnje uzorkovao različit broj životinja, 2016. i 2017. godine zabilježen je broj manji od 1.000, dok je npr. 2000. godine broj uzorkovanih životinja iznosio osam puta više. U tome razdoblju najčešće testirane životinje (N=108, 190) na bjesnoću bile su lisice (61%), a petina je bila pozitivna na bjesnoću. (15) Broj pregledanih životinja zbog sumnje na bjesnoću također se tijekom godina smanjio i u Primorsko-goranskoj županiji. Godine 2008. zabilježen je najveći broj pregledanih životinja (1.366 životinja), a 2021. godine najmanji broj (19 životinja) (Figure 1). Svake godine Uprava za veterinarstvo i sigurnost hrane određuje broj životinja (lisica i čagljeva) koje je potrebno testirati na bjesnoću. Broj preporučenih uzoraka određuje se ovisno o epizoološkoj i epidemiološkoj situaciji te prema području lovišta i kvadratnom kilometru. (23) Iako postoje stimulacije da se osigura broj preporučenih uzoraka, pojedinih godina bilo je odstupanja od predviđenog broja s najvećim razlikama u vrijeme pandemije COVID-19.

Godine 2011. počela se provoditi sustavna i organizirana oralna imunizacija divljih životinja na području Republike Hrvatske te se dvaput godišnje putem zrakoplova polažu mamci koji sadrže cjepivo. (13) Oralna imunizacija provodila se i prije 2011. godine, ali sporadično i na području pojedinih županija Republike Hrvatske. Porast i pad broja potvrđeno bijesnih životinja u Primorsko-goranskoj županiji u periodu do 2011. godine može se obrazložiti upravo tim povremenim oralnim imunizacijama divljih životinja (Figure 1). Nedugo nakon sustavnoga provođenja oralne imunizacije divljih životinja, 2011. godine cijepila se zadnja osoba protiv bjesnoće zbog kontakta s utvrđeno bijesnom životinjom, a 2012. godine potvrđen je posljednji slučaj bjesnoće u životinja na području Primorsko-goranske županije.

Istočna Europa redovito bilježi veći broj slučajeva bjesnoće u životinja i predstavlja opasnost za države Zapadne Europe koje su eliminirale bjesnoću. (9) S obzirom na to da Ukrajina godinama ima najveći broj bijesnih životinja, (9) rat koji je započeo 2022. godine sigurno će imati negativan utjecaj na suzbijanje bjesnoće u Europi. Susjedne zemlje Slovenija, Mađarska, Srbija te Bosna i Hercegovina (BiH) uključene su u isti projekt suzbijanja bjesnoće kao i Republika Hrvatska. (24)

Godine 2020. utvrđena je bjesnoća u psa u BiH (Srebrenica), šest godina od posljednje pozitivne životinje. (25) Srbija je 2018. godine imala posljednju pozitivnu životinju (lisica), blizu granice s BiH, a u Mađarskoj su 2017. godine utvrđene posljednje tri bijesne životinje (dvije domaće životinje, jedna divlja životinja). Slovenija ima status zemlje slobodne od bjesnoće sa zabilježenom zadnjom bjesnoćom 2013. godine. Crna Gora je već 2012. godine imala posljednju potvrđenu bjesnoću, ali nije ostvarila uvjete za status zemlje slobodne od bjesnoće. (9, 26) U zemljama istočne Europe često izostaje kontinuirani nadzor nad mjerama za eliminaciju bjesnoće, gdje se uzorkovanje i oralna imunizacija ne provode sustavno. Oralna imunizacija divljih životinja planira se, na cjelokupnome teritoriju Republike Hrvatske, provoditi sve do 2022. godine zbog pojave bjesnoće u BiH, a zatim prema epidemiološkoj indikaciji. Područja s povećanim rizikom za pojavu bjesnoće bit će i dalje tretirana. (23)

U Republici Hrvatskoj provodi se niz mjera protiv bjesnoće kao što su: imunizacija pasa, oralna imunizacija divljih životinja, preekspozicijska zaštita u rizične populacije i postekspozicijska zaštita u izloženih, edukacija opće populacije i struke, nadzor nad mjerama protiv bjesnoće itd. Mjere imunizacije u ljudi pokazale su se učinkovitima te u ljudi nije zabilježena bjesnoća dugi niz godina. Unatoč tomu što posljednjih godina nemamo potvrđenu bjesnoću u Republici Hrvatskoj, smjernice za primjenu postekspozicijske antirabične imunoprofilakse u ljudi za sada se nisu mijenjale. Zahvaljujući povoljnoj epidemiološkoj situaciji može se očekivati da će se broj pregleda i tretiranih u budućnosti smanjiti. Djelomična imunizacija pasa, unatoč zakonskoj obavezi, polučila je i djelomične rezultate te je eliminirana urbana bjesnoća. Tek je sustavno i sistematizirano primijenjena mjera, kao što je oralna imunizacija divljih životinja (lisica), napravila značajan pomak u eliminaciji bjesnoće. Intenzivne preventivne mjere koje su primjenjivane protiv širenja bjesnoće omogućile su Hrvatskoj da 2021. godine dobije status zemlje slobodne od bjesnoće. (26) Održavanje statusa zemlje slobodne od bjesnoće svakako ovisi i o incidenciji bjesnoće u susjednim zemljama jer pojedine životinje, posebno lisice, imaju radijus kretanja od oko deset kilometara na dan, (27) stoga je od velike važnosti suzbiti bjesnoću i u susjednim državama.

Iako je Hrvatska, kao i neke druge države u Europi, slobodna od „zemaljske“ (klasične) bjesnoće, uvijek postoji rizik od „prelijevanja“ bjesnoće sa šišmiša na druge vrste životinja. Pojedina istraživanja pokazala su djelotvornost cjepiva protiv bjesnoće i u šišmiša, (28) ali je malo vjerojatno da će se pristupiti njihovom cijepljenju. Nadalje, postoji mogućnost ponovnog unosa bjesnoće trgovinom i prometom životinja i ljudi. Da bi se održao status zemlje slobodne od bjesnoće potrebno je nastaviti sa svim navedenim mjerama uz multidisciplinarnu suradnju različitih profila stručnjaka i populacije kako bismo u konačnici imali Europu slobodnu od bjesnoće.

Kao najznačajnija ograničenja u ovom istraživanju istaknuli bismo sljedeće. Prikazani su podatci o antirabičnoj zaštiti Antirabične ambulatne u Rijeci koja je jedna od osam ambulanti na području Primorsko-goranske županije koje pružaju uslugu cijepljenja protiv bjesnoće. Iako se u antirabičnoj ambulanti u Rijeci pregleda najveći broj pacijenata u odnosu na druge ambulante, rezultati dobiveni u ovom istraživanju nisu nužno reprezentativni za cijelu županiju. Neki podatci su prikazani u prethodno agregiranom obliku jer pojedinačni podatci nisu bili sačuvani. Interpretacija i kvaliteta podataka vjerojatno bi bila bolja s pojedinačnim podatcima.

U 35 godina rada antirabične ambulante na području grada Rijeke nije zabilježena nijedna osoba s humanom bjesnoćom, što se može pripisati učinkovitim mjerama antirabične zaštite u ljudi. Međutim, tek se multidisciplinarni pristup pokazao djelotvornim u smanjenju pobola od bjesnoće u životinja, a time i sprječavanju pojave bjesnoće u ljudi na području grada Rijeke, Primorsko-goranske županije, odnosno Republike Hrvatske. Iako se najučinkovitijom mjerom za eliminaciju bjesnoće pokazala oralna imunizacija divljih životinja, neizostavno mjesto u prevenciji bjesnoće u ljudi i dalje čini antirabična imunoprofilaksa.