Na inicijativu Hrvatskoga društva za vestibularnu rehabilitaciju Hrvatskoga liječničkog zbora osnovana je Radna skupina naših istaknutih stručnjaka s dugogodišnjim iskustvom u području otologije, neurologije, otoneurologije i rehabilitacije u koju su uključeni i fizioterapeuti, kao i istaknuti liječnici primarne medicine, medicinski tehničari te pacijenti, i to s ciljem donošenja nacionalnih smjernica za vestibularnu rehabilitaciju jednostranih i obostranih vestibularnih oštećenja. Cilj donošenja Smjernica jest unaprjeđenje zbrinjavanja jednostranih i obostranih vestibularnih oštećenja u našim uvjetima. Smjernice su zasnovane na analizi i metaanalizi dostupne medicinske literature, kao i na dugogodišnjem vlastitom iskustvu. Kriteriji za uključivanje bila su istraživanja provedena na ljudima objavljena nakon 1990. godine. Nasuprot tomu, kriteriji za isključivanje bila su patološka stanja, kao što su dehiscencija prednjega (gornjeg) polukružnog kanalića, sljepoća, benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV), migrena, središnja vestibularna oštećenja, oštećenja središnjega živčanog sustava (SŽS), bolesti SŽS-a (Parkinsonova bolest, multipla skleroza, moždani udar, cerebelarna ataksija i dr.).

Značajan je oslonac pri izradbi ovih Smjernica Radna skupina pronašla u vrlo malome broju radova koji se ovom temom bave na sustavan i sveobuhvatan način (6-9). Dosadašnja iskustva pokazala su da liječnici bolje provode smjernice u čijem su stvaranju sami sudjelovali prilagođujući svjetske spoznaje i iskustva svojim vlastitima, kao i specifičnim radnim uvjetima i mogućnostima zdravstvenoga sustava.

Pri izradbi ovih smjernica Radna skupina koristila se sustavom GRADE (engl. Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) međunarodne ekspertne skupine stručnjaka za donošenje smjernica utemeljenih na dokazima, koji uz snagu preporuke prikazuje i razinu dokaza. (10) Medicina utemeljena na dokazima (engl. evidence-based medicine) polazi od dvaju principa: prvi je hijerarhija kvalitete podataka, dok je drugi kliničko iskustvo i pozitivna praksa. Sustav se zbog toga koristi dvjema vrstama preporuka: jakima ili preporukama velike snage, označenima kao 1 (kojima nešto preporučujemo) i slabima ili preporukama male snage, označenima kao 2 (kojima nešto predlažemo). Razina kvalitete dokaza podijeljena je u četiri kategorije, označene sljedećim slovima: A) visoka, B) srednja, C) niska i D) vrlo niska razina. Pritom su u obzir uzeti samo čvrsti znanstveni dokazi, a samo izuzetno, kada je to bilo nužno zbog nedostatka boljih podataka, i tzv. „mišljenje stručnjaka”. U radnu skupinu za pripremu i izradu ovih Smjernica uključeni su ne samo liječnici specijalisti i diplomirani fizioterapeuti, stručnjaci u ovome području, već i liječnici primarne zdravstvene zaštite, diplomirani medicinski tehničari, studenti medicine i pacijenti. (11)

Središnji kompenzatorni mehanizmi omogućuju da slabosti ili oštećenja u jednome dijelu sustava za održavanje ravnoteže tijekom vremena budu nadvladani od preostaloga zdravog dijela. (12) Vestibularna rehabilitacija jest osmišljeni sustav vježbi prilagođen pojedinačnom bolesniku kojim se ubrzava proces središnje kompenzacije oštećenoga vestibularnog sustava.

U medicinu ju uvode Cawthorne i Cooksey (vestibularne vježbe po prvi put su opisane 40-ih, a primjenjivane 50-ih godina prošlog stoljeća) kao pokušaj rehabilitacije labirintektomiranih bolesnika. Vježbe su se sastojale od pokreta očiju, glave i trupa, pa i penjanja po ljestvama i igranja igara, a provođene su u grupnome okruženju (13, 14). Međutim, veći zamah VR dobiva tek posljednjih desetljeća. Cilj primjene vestibularnih vježbi jest sjedeći: smanjiti rizik od pada, poboljšati bolesnikovu sposobnost jasnoga vida pri pokretima glave, smanjiti osjećaj nesigurnosti pri kretanju i oscilopsije (poremećaj vida pri kojem se zapaža oscilirajuće kretanje okoline tijekom pokreta oka ili glave), poboljšati opće tjelesno stanje te bolesnikovu funkcionalnu ravnotežu, osobito pri hodu, smanjiti njegovu društvenu izoliranost i omogućiti što ranije uključivanje u normalne društvene aktivnosti.

Godinama su postojali prijepori o značenju i učinkovitosti ovakvoga načina liječenja, ali su brojne randomizirane, prospektivne kliničke studije provedene posljednjih desetljeća dokazale važnost vestibularnih vježbi, kao i njihov povoljan učinak na brzinu i stupanj oporavka bolesnika. (15, 16) Današnji standardi u liječenju vestibularnih poremećaja, uz farmakoterapijsko, psihoterapijsko i otokirurško zbrinjavanje, uključuju i vrlo specifične vestibularne vježbe. Naravno, ni danas ih ne uzimamo kao čarobni i univerzalni lijek kojim liječimo sve oblike vrtoglavica, ali nam, pravilno i prikladno primijenjene, pomažu pri oporavku mnogih skupina vertiginoznih bolesnika, posebice onih sa stabilnom vestibularnom lezijom. U najvećem dijelu utemeljene su na odašiljanju pogrješnoga, neprikladnog signala s periferije prema SŽS-u, koji zatim, zahvaljujući svojoj velikoj prilagodljivosti i plastičnosti, preoblikovanjem i reorganizacijom sinapsa svojih različitih dijelova, ali ponajviše smanjenjem osjetljivosti medijalnih vestibularnih jezgara na inhibitorne neurotransmitere GABA-e i glicin, ubrzava proces središnje vestibularne kompenzacije. Osim na velikoj plastičnosti i prilagodljivosti SŽS-a, proces VR-a zasniva se i na sljedećim osobinama vestibularnoga sustava: odašiljanju neurona iz medijalne vestibularne jezgre u vestibulo-okularni i vestibulo-spinalni refleksni luk te prema višim razinama SŽS-a, postojanju komisuralnih veza među parnim vestibularnim jezgrama i utjecaju ostalih živčanih struktura na vestibularne jezgre (mali mozak, oko, proprioceptori, retikularna formacija i kortikalna vestibularna središta). Ubrzavanje procesa središnje vestibularne kompenzacije za posljedicu ima smanjenje simptoma bolesti, smanjenje vjerojatnoće pada, poboljšanje ortostatike i dinamostatike i konačno poboljšanje kvalitete života vezane uz zdravlje (17).

Važno je napomenuti kako se VR provodi na osnovi dijagnoza iz Međunarodne klasifikacije funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja – MKF (engl. International Classification of Functioning Disability and Health – ICF), a ne na temelju dijagnoza iz 10. revizije Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema – MKB 10 (engl. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD 10), pa tako njome primjerice ne liječimo vestibularni neuronitis, jer je riječ o upali i dijagnozi prema MKB-u (H81.2), već njegovu funkcionalnu posljedicu, jednostranu slabost labirinta, prema dijagnozi iz MKF-a (b235). Danas se u praksi ponajviše koristi kombinacija četiriju skupina vestibularnih vježbi. Adaptacijske ili prilagodbene vježbe zasnivaju se na osobini SŽS-a da se prilagodi kako fiziološki tako i patofiziološki izmijenjenim uvjetima. Među ovim vježbama najčešće su primjenjivane vježbe stabilizacije pogleda, koje se baziraju na odašiljanju pogrješnoga signala prema SŽS-u, zahvaljujući fenomenu tzv. „mrežničnoga otklizavanja” (kretanja vidnoga objekta uzduž mrežnice oka zbog nemogućnosti njegova držanja u žarištu tijekom pokreta glave ili tijela). Tako SŽS dobiva informaciju o poremećaju u sustavu za održavanje ravnoteže, koji je puno veći nego što u stvarnosti zaista jest, a to ga onda potiče da oštećenje otkloni puno većom brzinom i snagom nego što bi se to inače dogodilo. (18, 19) Supstitucijske ili zamjenske vježbe osmišljene su tako da potiču jedan ili više alternativnih osjetilnih sustava na veće uključivanje u održavanje sustava za spaciocepcije (percepcije prostora). Uklanjanje ili mijenjanje signala s periferije prisiljava pacijenta da se koristi preostalim vestibularnim signalima. Ovdje je najčešće riječ o vježbama za unaprjeđenje ravnoteže i hoda. Naravno, ove vježbe ne mogu nikad u potpunosti nadoknaditi narušeni VOR, jer alternativni osjetilni sustavi funkcioniraju na nižim frekvencijama i manjim brzinama od vestibularnoga. Mnogi bolesnici spontano se koriste pojedinim supstitucijskim metodama, no ipak su većini njih potrebne planirane, ciljane vježbe. Habituacijske vježbe ili vježbe privikavanja su osmišljene kako bi se smanjilo simptome vrtoglavice izazvane određenim pokretom ili položajem. Jedan od simptoma mora biti sustavno izazivan određenim pokretom kako bi se smanjio neželjeni odgovor SŽS-a na njega, a djelovanje vestibularnih jezgara, zahvaljujući velikoj plastičnosti mozga, dovelo u funkcionalnu ravnotežu. (20) Danas su ovoj skupini vježbi pridodane i optokinetičke vježbe, kao i vježbe pomoću sustava umjetne stvarnosti (engl. virtual reality) (9). Vježbe općega kondicioniranja, kao što su vježbe izdržljivosti hoda, vožnja sobnoga bicikla ili aerobičke vježbe, imaju za cilj popravljanje opće kondicije pacijenata, koja je narušena njihovim izbjegavanjem tjelesnih aktivnosti zbog straha od provociranja simptoma, pada i ozljeđivanja. Ove vježbe su se pokazale neučinkovitima u pacijenata s perifernom vestibularnom hipofunkcijom. (15, 21)

Jednostrana nekompenzirana vestibularna hipofunkcija može biti akutna, subakutna ili kronična i obično je posljedica vestibularnoga neuronitisa, mb Ménière, perilimfatičke fistule, vestibularnoga neurinoma, operacije, traume i dr. Akutna vestibularna hipofunkcija definira se kao ona koja traje prva dva tjedna nakon pojave simptoma, subakutna vestibularna hipofunkcija kao period nakon prva dva tjedna do tri mjeseca od početka bolesti, a kronična vestibularna hipofunkcija kao prisutnost simptoma duže od tri mjeseca nakon početka bolesti. U akutnome obliku, za prvih nekoliko dana bolesti, indicirano je simptomatsko (antivertiginozno i antiemetičko) farmakoterapijsko liječenje, a odmah potom treba prijeći na vestibularne vježbe, i to u pravilu one najlakšega tipa, kao što su vježbe stabilizacije pogleda. Kod kroničnih nekompenziranih lezija jednoga labirinta također je vrlo indicirana vestibularna rehabilitacija, koju je potrebno započeti što prije.

Dijagnoza akutne jednostrane lezije postavlja se vrlo jednostavno. U sklopu kliničkoga otoneurološkog pregleda potrebno je zapaziti karakterističan periferni nistagmus, koji je pravilan, ritmičan, horizontalan ili horizontalno-kružni, usmjeren prema zdravoj strani (zato što uočavamo samo brzi, korektivni sastojak nistagmusa). Obilježje mu je slabljenje pri vizualnoj fiksaciji (fiksacijska supresija), što se događa zahvaljujući inhibitornome djelovanju Purkyněovih stanica flokulusa maloga mozga, koje su podražene vidnom ekscitacijom i sprječavaju prijenos podataka iz labirinta prema vestibularnim jezgrama. Od velikoga je dijagnostičkog značenja i proba head impulse, koja je pozitivna na zahvaćenoj strani. Proba se izvodi tako da ispitivač naglo, uz veliko ubrzanje, okrene glavu ispitanika na stranu, u ravnini koja prolazi kroz čeljusne zglobove, za oko 10 – 20°, dok ispitanik istovremeno fiksira pogled na neku točku središnje linije ispitivačeva lica (obično nasion). Nakon zaustavljanja promatra se hoće li se pojaviti značajan voljni, refiksacijski, dohvatni sakadički pokret očiju, koji označuje jednostranu leziju labirinta te strane. Pritom je važno da ispitanik nosi svoje naočale, jer je njegov vestibulo-okularni refleks (VOR) prilagođen gledanju kroz njih. Dijagnoza se danas može potkrijepiti i nalazom puno egzaktnije videoprobe head impulsea (engl. video Head Impulse Test – vHIT), gdje na slabost jednoga labirinta ukazuje vrijednost koeficijenta vestibularnoga doprinosa horizontalnoga angularnog VOR-a (odnos brzine pokreta glave u odnosu na brzinu pokreta oka, koja je kod zdravih osoba na razini 1,0) ≤ 0,7. Specifičnost ovoga testa vrlo je visoka i kreće se do 97%, dok osjetljivost varira od gotovo 100% nakon presijecanja vestibularnoga živca (npr. u Halmagyjevoj populaciji od 12 labirintektomiranih bolesnika), do 36% za razne oblike jednostrane lezije labirinta. Osjetljivost se može popraviti spuštanjem brade za oko 30°, tako da se položaj bočnih kanalića podudara s ravninom kretanja i tako da se probu učini naglo, nepredvidljivo. Kod umjereno teškoga oštećenja labirinta proba ponekad može biti negativna, a lažno negativan rezultat može se javiti i u slučaju neiskusnoga ispitivača. Treba naglasiti da se probom head impulse ispituju lezije labirinta u visokim frekvencijama (1 – 6 Hz), za razliku od široko primjenjivane kaloričke probe, kojom se VOR ispituje u niskim frekvencijama (0,003 Hz). U kaloričkoj probi, koja je i dalje „zlatni standard” u vestibularnoj dijagnostici, vrijednosti jednostrane slabosti labirinta (engl. unilateral weakness – UW) ≥ 30% se uzimaju kao značajne, dok se vrijednosti UW≤ 20% uzimaju kao uredne. Vrijednosti UW-a koje su smještene između, u rasponu 20 – 30%, uzimaju se graničnima i interpretiraju se u skladu s nalazima drugih pretraga vestibularnoga osjetila.

Najčešći je uzrok posturalne vrtoglavice ovisne o kretanju kod starijih pacijenata. U više od polovice slučajeva bilateralne vestibularne hipofunkcije (BVH) uzrok bolesti ostaje nepoznat, idiopatski. (22) Među poznatim uzrocima bolest je najčešće posljedica djelovanja vestibulotoksičnih lijekova, ponajviše aminoglikozidnih antibiotika kao što su streptomicin, gentamicin, tobramicin i dr. Oštećenje labirinta mogu izazvati i kemoterapeutici kao što su cisplatin, vincristin i dr., diuretici Henleove petlje, nesteroidni protuupalni lijekovi, kao i salicilati u velikim dozama. (23) Međutim, dok su aminoglikozidni antibiotici ponajviše vestibulotoksični, ostale pobrojene skupine lijekova su više ototoksične, tako da više oštećuju pužnicu nego labirint. Drugi najčešći poznati uzrok BVH-a jest Ménièreova bolest, koja u oko 50% slučajeva prelazi i na drugo uho. Bilateralnu vestibulopatiju ponekad mogu prouzročiti i infekcije, među kojima najčešće meningitis, kao i različite autoimune bolesti. Rijetko, bilateralna vestibularna kljenut može nastati i u sklopu vestibularne migrene. (24) U prilog činjenici da će udio idiopatskih uzroka s vremenom postajati sve manji govori nedavno iskazana sumnja da je antiaritmik amiodaron vrlo vestibulotoksičan te odgovoran za nastanak oko 10% BVH-a koji su ranije smatrani idiopatskim (25). Bilateralne vestibularne lezije daleko su manje učestale, a simptomi su im puno blaži od onih kod jednostrane vestibularne lezije, pa su stoga i slabije proučene. (26) Gubitak funkcije oba labirinta dovodi do gašenja vestibulo-okularnoga i vestibulo-spinalnoga refleksa pa se javlja poremećaj ravnoteže u obliku nestabilnosti i nesigurnosti pri hodu, osobito u mraku i po neravnoj ili mekoj podlozi. Klinički se BVH izražava dosta raznoliko i u manjoj ili većoj mjeri može biti povezana s migrenom, perifernom polineuropatijom, degeneracijom maloga mozga i oštećenjem sluha. Vrtoglavice u užem smislu riječi u pravilu se ne javljaju, posebice ne u sjedećem i ležećem položaju, osim u slučajevima kad postoji značajna asimetrija u oštećenju labirinata ili je prvo oštećen jedan, pa tek kasnije drugi labirint (kao što je slučaj kod obostranoga sekvencijskog vestibularnog neuritisa). Ponekad (u oko 25% slučajeva), u skladu s uzrokom koji je doveo do BVH-a, može joj biti pridruženo i oštećenje sluha. Uz manji ili veći nedostatak posturalne kontrole i nesigurnost pri hodu praćenu mučninom i/ili drugim vegetativnim simptomima, koji se javljaju kod gotovo svih bolesnika, u kliničkoj slici BVH-a dominantne značajke su poremećaji vida, među kojima se ističu vertikalne oscilopsije i zamućenje vidne slike (25–50% oboljelih), koji nastaju pri naglim pokretima glave, zbog obostranoga nedostatnog VOR-a. (27–29) Pri ležanju u postelji bolesnici ne primjećuju nikakve smetnje, a simptome koji se jave nakon ustajanja iz postelje obično pripisuju iscrpljenosti zaraznom bolešću zbog koje su ležali i, u velikom broju slučajeva, primali aminoglikozidne antibiotike. (30) U velikoj studiji na 255 bolesnika s BVH-om četvrtina ih je imala cerebelarnu ataksiju, a među njima je bila trećina onih koji su patili od periferne neuropatije, što bi značilo da (1)/₁₂ bolesnika s BVH-om ima i cerebelarnu ataksiju i perifernu vestibulopatiju. (31) Pokazalo se da BVH dovodi do cirkumskriptne atrofije hipokampusa, što ima za posljedicu oštećenje prostornoga pamćenja i orijentacije. (32) U slučaju BVH-a praćenoga oštećenjem sluha, uvijek treba misliti na autosomno recesivne nasljedne čimbenike. Dosad su zabilježene samo dvije odgovorne genetske mutacije: DFNA9 (engl. Deafness, Neurosensory, Autosomal Recessive 9), uzrokovana mutacijom gena COCH (gen koagulacijskoga faktora C) i DFNA11 (engl. Deafness, Neurosensory, Autosomal Recessive 11), uzrokovana mutacijom na genu MYO7 (miozin 7). (33, 34) U cilju prevencije BVH-a, potrebno je potencijalno oto-vestibulotoksične lijekove primijeniti samo u krajnjoj nuždi i uz stalni nadzor stanja sluha i ravnoteže. Važno je također dobro poznavati problematiku (što se posebno odnosi na liječnike primarne medicine) kako bi se izbjegla istovremena primjena većega broja ototoksičnih lijekova (npr. aminoglikozida s diureticima Henleove petlje). Premda glukokortikoidi kod dijela oboljelih donose značajan oporavak, ne može se dati opću preporuku za njihovu primjenu u liječenju BVH-a, jer i dalje ne možemo sa sigurnošću tvrditi je li do poboljšanja došlo zahvaljujući njihovu djelovanju ili je riječ o spontanome oporavku. (30, 35) U zbrinjavanju oboljelih od BVH-a najvažniju ulogu imaju vestibularne vježbe, koje pomažu pacijentima da prevladaju nastali labirintni deficit, ponajviše vježbama hoda i vježbama održavanja ravnoteže u otežanim uvjetima, koristeći se krajnjim mogućnostima vizualne i senzomotorne supstitucije. U posljednje vrijeme, uz obećavajuće rezultate, učinjeni su prvi koraci u neposrednoj električnoj stimulaciji vestibularnoga živca ugradnjom umjetnoga labirinta. (36, 37) Paralelno se razvijala i druga metoda posredne osjetilne stimulacije vestibularnoga sustava elektrotaktilnom stimulacijom (engl. electrotactile stimulation – ETS) (33), pri čemu se koristi mogućnost elektroda postavljenih na površinu tijela da kodiraju električnu energiju nastalu promjenom električnoga polja u osjetilu dodira u osjetni podražaj koji oboljela osoba ne može dobiti na uobičajen način i zatim ga kao signal šalju u mozak. Sve studije provedene do danas pokazale su kod bolesnika koji su se koristili metodom ETS-a značajno poboljšanje stanja ravnoteže, kao i kvalitete života vezane uz zdravlje. (38) Povezanost bilateralne vestibulopatije i cerebelarne ataksije po prvi put je priopćena od strane skupine istraživača Queen Square, koja je opisala degenerativne promjene maloga mozga kod sedam od 53 pacijenata s obostranim vestibularnim oštećenjem. (39) Nešto kasnije, Szmulewicz i suradnici uočili su i svojim istraživanjem također potvrdili senzornu neuropatiju kao dodatni sastojak opisanoga sindroma, s posljedičnim teškim gubitkom osjetne funkcije koji značajno doprinosi onesposobljenosti bolesnika. Predložen je i naziv CANVAS za opisani sindrom, kao akronim za cerebelarnu ataksiju s neuropatijom i bilateralnom vestibularnom arefleksijom. Nadalje, u većine opisanih bolesnika MR-om je utvrđena cerebelarna atrofija, koja uključuje prednji i stražnji vermis i cerebelarne hemisfere, kao i značajan gubitak Purkyněovih stanica i stanica vestibularnoga, trigeminalnog i facijalnog ganglija (40-42). Druga skupina autora također je zamijetila i opisala višeosjetilni sindrom, koji se sastoji od bilateralne vestibulopatije, cerebelarne ataksije i središnjega vestibularnog poremećaja, simptoma zastupljenih u različitim kombinacijama (ataksija hoda i stajanja, cerebelarni okularni motorički simptomi, obostrano pozitivna proba head impulse) (43). S obzirom na to da je u većine bolesnika utvrđena predominantno mješovita i senzomotorna polineuropatija, koja uključuje aksonski gubitak i demijelinizaciju, kao i cerebelarna atrofija, koja zahvaća vermis i hemisfere, zaključeno je kako je opisani multisenzorni sindrom najvjerojatnije uzorkovan neurodegenerativnim poremećajem koji zahvaća različite sustave i dovodi do onesposobljenosti. Povezanost bilateralne vestibulopatije i degenerativnih bolesti maloga mozga danas je jasno utvrđena. Smatra se kako je CANVAS u podlozi barem 30% bolesnika s BVH-om koji su se ranije smatrali idiopatskim. (30) Veliki se napori ulažu i u otkrivanje etiologije i odgovarajućega liječenja CANVAS-a. Pokazalo se da cerebelarni simptomi mogu biti ublaženi primjenom diaminopiridina, klorzoksazona ili N-acetil-D-leucina. (44) Neki autori predlažu uporabu stabilizatora stanične membrane pregabalina za kontrolu neuropatske boli, u dozi od 75 mg, koja se postupno titrira do maksimalno 300 mg/dan. Obično je potrebno nekoliko tjedana za postizanje učinka ovim lijekom, a doza se nakon toga postupno smanjuje. Međutim, do danas je najučinkovitije liječenje ovoga sindroma metodama fizikalne terapije i rehabilitacije. (45) Prema preporukama Odbora za klasifikaciju Baranyjeva društva iz 2017. godine za postavljanje dijagnoze BVH-a, uz prisutnost kroničnoga poremećaja ravnoteže, praćenog nesigurnošću pri hodu i stajanju, zamućenjem vida i/ili oscilopsijama, poteškoćama pri kretanju u mraku i po mekoj ili neravnoj podlozi, potrebno je dokazati značajan deficit ili nedostatak funkcije oba labirinta. Za visokofrekventno područje ovo može biti dokazano probom head impulse (engl. Head Impulse Test – HIT) ili još preciznije videoprobom head impulsea (engl. video Head Impulse Test – vHIT). U tome slučaju vestibularni doprinos horizontalnoga angularnog VOR-a (odnos brzine pokreta glave u odnosu na brzinu pokreta oka, koja je kod zdravih osoba na razini 1,0) nakon 60 ms mora biti ≤ 0,6 (pri kutnoj brzini od 150–300°/s). Za niskofrekventno područje dokaz BVH-a je nalaz zbroja maksimalnih vršnih brzina sporoga sastojka nistagmusa pri podraživanju toplom i hladnom vodom, obostrano ≤ 6°/s, u kaloričkoj probi prema Fitzgerald-Hallpikeu. Patološki nalaz kaloričke probe treba, ako je to moguće, nadopuniti rotacijskim ispitivanjem. Prednost ove metode u odnosu na kaloričku probu jest u tome što je rotacijski test više fiziološki, a oba labirinta podražuje istovremeno i to na visokim frekvencijama, dok se kalorička proba koristi jednostranim podražajima vrlo niskih frekvencija (0,003Hz). Nalaz koji potvrđuje BVH jest koeficijent vestibularnoga doprinosa horizontalnoga angularnog VOR-a (omjer brzine sporoga sastojka nistagmusa koji se javlja u smjeru suprotnome od rotacije i brzine rotacije) ≤ 0,1 pri sinusoidnome podraživanju na rotacijskoj stolici (frekvencijom od 0.1Hz, najvećom brzinom od 50°/sec.), uz fazno zaostajanje za > 68° i vremensku konstantu (vrijeme potrebno da se brzina sporoga sastojka nistagmusa smanji na 37% od maksimalne vrijednosti) <5s. Dijagnozu vjerojatnoga BVH-a može se postaviti ako je uz kliničke simptome bolesti pozitivan nalaz HIT-a. U cilju otkrivanja preostaloga dijela vestibularne funkcije mogu biti korisni i drugi testovi kojima se ispituju više frekvencije, primjerice proba dinamičke oštrine vida (engl. Dynamic Visual Acuity – DVA), vestibularni evocirani mišićni potencijali (engl. Vestibular Evoked Myogenic Potentials – VEMP) i dr. (46)

Za VR su pogodni svi bolesnici koji imaju stabilan deficit jednoga labirinta (npr. nakon neuronitisa, labirintitisa, vestibularne TIA-e, ozljede i sl.), stabilan deficit oba labirinta, stabilan deficit SŽS-a ili funkcionalni poremećaj ravnoteže. Nasuprot tomu, nisu pogodni svi oni bolesnici koji imaju nestabilan, fluktuirajući deficit jednoga (npr. kod Ménièreove bolesti, vestibularne migrene, perilimfatičke fistule i sl.) ili oba labirinta ili pak progresivnu leziju SŽS-a, koji u tome slučaju ne može prepoznati i odlučiti koji od deficita kompenzirati, jer se oni jako brzo i stalno mijenjaju. Potrebno je naglasiti kako i „nepogodne” pacijente treba ohrabrivati da ostanu aktivni i unaprijede svoje opće zdravlje kroz tjelesne aktivnosti, koje moraju biti prilagođene njihovoj dobi i općem zdravstvenom stanju.

Premda nije definiran kritični period za započinjanje VR-a, nema nikakvoga razloga za njezino odgađanje. Naravno, treba izbjegavati sam početak bolesti, kada je ona praćena vrlo izraženim vegetativnim smetnjama u vidu mučnine, povraćanja, preznojavanja i sl. (to je obično prvoga dana ili prvih nekoliko dana bolesti), jer se navedeni simptomi tada uglavnom pojačavaju. U početnome periodu bolesti potrebno je simptomatsko (antivertiginozno, antiemetičko) liječenje, a osobito je važno istaknuti kako ga se nikako ne bi trebalo nastaviti nakon toga, jer se tako značajno usporava fiziološki proces središnje vestibularne kompenzacije, koji obično traje nekoliko mjeseci, rijetko kad i nešto duže, sve dok se ne postigne zadovoljavajuća razina vestibularne funkcije. Dobrobit rane primjene VR-a za pacijenta je u tome što značajno ubrzava fiziološki proces središnje vestibularne kompenzacije i tako popravlja ravnotežu pri hodu već tijekom početne faze bolesti, smanjuje vjerojatnost pada kao i subjektivne smetnje bolesnika te podiže razinu ukupne kvalitete života vezane uz zdravlje. (47) S druge strane, ovo ne znači da kasniji početak vestibularnih vježbi nema dobroga učinka. Dapače, VR se može vrlo uspješno primijeniti i kod kroničnih bolesnika.

Proces VR-a trebao bi se odvijati u prostorno, kadrovski i organizacijski samostalnim i zaokruženim dijagnostičko-terapijskim centrima u okvirima sekundarne ili tercijarne zdravstvene zaštite. Trebao bi biti proveden i nadziran od strane multidisciplinarnoga tima stručnjaka zainteresiranih za zbrinjavanje bolesnika s poremećajem ravnoteže, koji čine otorinolaringolog, neurolog, audiolog, psihijatar i fizioterapeut. Cjelokupni koncept VR-a zasnovan je na individualnome pristupu svakomu pacijentu, koji provodi iskusan i dobro educiran fizioterapeut nakon učinjene fizioterapeutske procjene, vodeći se pritom rezultatima preliminarno obavljenoga specijalističkog vestibulološkog (otoneurološkog) kliničkog pregleda, kao i laboratorijske obrade. Poželjno je da liječnik kliničar razvije dobru uzajamnu komunikaciju i profesionalni odnos s fizioterapeutom, što bi trebalo dovesti do optimalne primjene vestibularnih vježbi. U suprotnome, primjena neodgovarajućih vježbi može dovesti do pacijentova odustajanja od liječenja i dodatnoga pogoršanja njegovih funkcionalnih poteškoća.

Kako bismo dobro procijenili subjektivne smetnje i ograničenja koja pacijent ima, možemo se poslužiti nizom upitnika koji ih procjenjuju, kao što su Tablica klasifikacije vrtoglavica (engl. Dizziness Handicap Inventory – DHI), Kratki obrazac 36 zdravstvenih istraživanja (engl. Short Form 36 Health Survey – SF‒36) i Ljestvica anksioznosti i depresije (engl. Hospital Anxiety and Depression Scale® – HADS®). Kako bismo procijenili rizik od pada, na raspolaganju su nam također različiti anketni upitnici: Dinamički indeks hoda (engl. Dynamic Gait Index – DGI), Bergova ljestvica statičke i dinamičke sposobnosti održavanja ravnoteže (engl. Berg Balance Scale – BBS) i Ljestvica sigurnosti ravnoteže s obzirom na aktivnosti (engl. Activities-specific Balance Confidence Scale – ABC). Pored procjene subjektivnih smetnja i ograničenja, jako je važno utvrditi i opću kondiciju te osnovnu tjelesnu izdržljivost pacijenta. Kada su identificirani problemi i procijenjeno opće zdravstveno stanje bolesnika i ono vezano uz bolest, načini se individualno prilagođen plan VR-a, s naglaskom na vježbanje kod kuće (uz detaljne usmene i pismene upute).

Za UVH se najčešće koristimo adaptacijskim vježbama (vježbama stabilizacije pogleda prema obrascima VOR×1 i VOR×2) te habituacijskim vježbama, koje proizlaze iz procjene DGI-a: brzi ponavljajući pokreti, oni koje pacijent izbjegava ili pak gubi ravnotežu prilikom izvedbe testova (npr. okretanje glave lijevo-desno ili gore-dolje tijekom hoda). Za razliku od navedenoga, kod BVH-a se koristimo adaptacijskim i supstitucijskim vježbama (na mekoj podlozi s vizualnim podražajima i bez njih), dok habituacijske vježbe u ovome slučaju treba izbjegavati, jer one za cilj imaju smanjiti neželjeni odgovor SŽS-a na pogrješan vestibularni signal, a ne postići posturalnu kontrolu i stabilnost. Pacijenti s BVH-om koji su obavljali program habituacijskih vježbi nisu pokazali značajan napredak, čak ni nakon tri mjeseca vježbanja.

Liječnici bi trebali propisivati vestibularnu rehabilitaciju pacijentima s akutnom i subakutnom jednostranom vestibularnom hipofunkcijom (1, A).

Dobrobit. Bolji ishod liječenja kod pacijenata koji su provodili VR u odnosu na one koji nisu.

Rizik, šteta i izdatci. Povećani izdatci prijevoza pacijenata koji žive udaljeno i pojačani simptomi bolesti na samome početku vježbanja.

Procjena dobrobiti i štete. Prevaga dobrobiti nad štetom.

Vrijednosna prosudba. Rani početak VR-a osigurava kraće liječenje, brži oporavak, smanjenje simptoma i brži povratak uobičajenim svakodnevnim aktivnostima.

Uloga pacijentovih preferencija. Ulogu mogu imati izdatci i vrijeme kojim pacijent raspolaže te udaljenost od mjesta provođenja VR-a.

Izuzetak. Osobe koje su već dovoljno kompenzirane, više nemaju simptome bolesti i imale su uredne rezultate pri fizioterapeutskoj procjeni te također kod Ménièreove bolesti ili kod pacijenata s kognitivnim poremećajem ili oštećenjem općih funkcija pokretljivosti koje onemogućuje adekvatno učenje i prenošenje informacija ili nečega drugoga što ometa smislenu primjenu terapije. Liječnici bi pacijentima s akutnom ili subakutnom vestibularnom hipofunkcijom trebali propisati vestibularne vježbe koje će im zatim, nakon fizioterapeutske obrade i procjene, individualno prilagoditi za to educirani fizioterapeuti. Premda su na ovaj način osmišljene i individualno skrojene vestibularne vježbe optimalne i najkorisnije za pacijenta, do značajno većega i bržeg oporavka u odnosu na pacijente koji uopće ne provode VR dovest će čak i primjena klasičnih, općih vestibularnih vježbi prema Cawthorneu i Cookseyu, popisanih na jednom listu papira.

Uzimajući u obzir pregled dostupne medicinske literature i dokaze o dobrobiti u odnosu na štetu, liječnici bi trebali propisivati vestibularne vježbe pacijentima s jednostranom ili obostranom vestibularnom hipofunkcijom, bilo akutnom, bilo kroničnom, kao i pacijentima s funkcionalnim ograničenjima vezanim uz UVH. Na osnovi snažnih dokaza, ne preporučuje se primjenjivati neučinkovite sakadičke vježbe i/ili vježbe glatkoga slijeđenja kao zamjenu za dokazano učinkovite adaptacijske vježbe stabilizacije pogleda. Na osnovi umjerenih dokaza, ponekad se u VR mogu uključiti specifične vježbe za ciljana vestibularna oštećenja ili funkcionalna ograničenja. Na osnovi umjerenih dokaza i specifičnih sklonosti i mogućnosti pacijenata, liječnici mogu propisati specifične vestibularne vježbe pod nadzorom fizioterapeuta. Prema mišljenju stručnjaka i našemu vlastitom iskustvu, ukupno trajanje vestibularnih vježbi u slučaju jednostrane akutne ili subakutne nekompenzirane vestibularne hipofunkcije trebalo bi biti dva do četiri tjedna, uz kontrole i nadzor fizioterapeuta jedanput tjedno, dok je dužina trajanja rehabilitacijskoga liječenja i broj dolazaka kod pacijenata s kroničnim UVH-om nešto veća i trebala bi se primjenjivati najmanje četiri do šest tjedana, također uz kontrole fizioterapeuta jedanput tjedno. Osobama s BVH-om potrebno je dugotrajnije i upornije liječenje, koje bi trebalo provoditi osam do dvanaest tjedana, uz kontrole svaka dva do četiri tjedna.

Odricanje sukoba interesa. Ove smjernice su izrađene bez financijske potpore bilo koje institucije, tvrtke ili udruge te svi autori odriču bilo kakav sukob interesa.