Pretraga dostupne literature provedena je pomoću baze podataka MEDLINE, koristeći ključne pojmove ovog rada kroz prošlo desetogodišnje razdoblje (2013. – 2022.), s naglaskom na trenutno važeće smjernice.

Dobra preoperativna priprema ključna je za uspješnost u JDK-u. U pripremi je nužna jasna i razumljiva komunikacija s pacijentom i pratnjom. Upute koje prate pripremu, zahvat i njegu po otpustu moraju biti jasno napisane. U ovoj fazi svi medicinski rizici moraju biti identificirani, objektivizirani te preoperativno optimalizirani. (4)

Odluka o prikladnosti bolesnika za JDK donosi se timski. U toj procjeni potrebno je voditi se trima osnovnim kriterijima: kirurškim, medicinskim i socijalnim. (4)

Kirurški kriteriji odabira pacijenata za JDK jasno upućuju da operativni postupak mora biti na listi postupaka udruženja BADS. Svi operativni postupci navedene liste ispunjavaju sljedeće kriterije: zahvat ne dovodi do većih postoperativnih komplikacija koje zahtijevaju trenutnu medicinsku skrb (značajno krvarenje, hemodinamska nestabilnost), primjena kirurških tehnika s minimalnim oštećenjem tkiva te minimalno invazivnih tehnika pri operacijama unutar abdominalne šupljine i prsišta. Kirurški zahvat podoban za izvođenje u JDK-u ne limitira ranu mobilizaciju, hidraciju i nutriciju na usta, zadovoljavajuća analgezija se postiže oralnim putem primjene analgetika i/ili regionalnim anesteziološkim tehnikama. (4)

Medicinski kriteriji za probir bolesnika izdvajaju bolesnike povećanog rizika. Kod takvih je bolesnika kirurško liječenje uz klasičnu hospitalizaciju sigurnije i prikladnije rješenje. Međutim, kao što se s godinama mijenjao pristup jednodnevnoj kirurgiji uz postupno povećavanje širine mogućih zahvata, mijenjali su se i medicinski kriteriji. Donedavno, za JDK bili su prikladni bolesnici samo ASA-statusa I i II, dok su isključni čimbenici bili dob, pretilost i razna kronična stanja. Prema recentnim smjernicama IAAS i BADS iz 2019. godine, danas se prvenstveno trebamo voditi kliničkim stanjem bolesnika, a ne dobi ili ASA statusom. (4) Prema literaturi čak do 30% današnjih bolesnika u JDK-u čine oni s ASA III statusom. (5) Sindrom opstruktivne sleep apneje (OSA) i pretilost također više ne predstavljaju prepreku za operaciju u JDK-u – rana mobilizacija i primjena kratkodjelujućih anestetika i analgetika minimalizira potencijalni rizik. (4, 7) Sistemske bolesti moraju biti dobro regulirane. (4, 6) Ako je potrebno, zdravstveno stanje pacijenta primarno treba optimizirati, a potom odlučiti može li pacijent pristupiti operaciji u jednodnevnoj kirurgiji ili ga ipak treba usmjeriti na liječenje uz hospitalizaciju. Literatura jasno navodi da kronične bolesti poput dijabetesa, epilepsije, astme, ako su dobro regulirane, nisu zapreka za provođenje zahvata u JDK-u. Naprotiv, u navedenim skupinama opisuje se brži oporavak pacijenata, upravo zato jer se ne remeti uobičajena dnevna rutina. (4, 6) Poštujući najosjetljivije pacijente, djecu, treba težiti da se zahvat radi u JDK-u i na taj način minimalizirati stres i odvajanje od roditelja i poznate okoline. (3) Ipak, jasno je naglašeno da je donja dob za dijete u JDK-u starost od mjesec dana terminski rođenog djeteta. (4)

Rutinski se provjeravaju i ne manje važni socijalni kriteriji: udaljenost manja od jednog sata vožnje do bolnice, pristup telefonu i mogućnost organizacije 24-satne pomoći po povratku kući. (4)

Moderna vremena ukazuju na mogućnosti praćenja pacijenata pomoću pametnih telefona i aplikacija: pacijenti čiji se oporavak prati aplikacijama javljaju rjeđe simptome poput naticanja rane, boli, vrtoglavice, slabosti, mučnine. (8)

Pri izboru optimalne anesteziološke tehnike i lijekova u JDK-u vodimo se krajnjim ciljem: pacijent koji je rano postoperativno mobiliziran, oporavljenih kognitivnih funkcija s mogućnosti što ranijeg unosa pića i hrane na usta bez mučnine i povraćanja. Stoga je preporučena upotreba kratkodjelujućih lijekova, multimodalna analgezija peroralnim analgeticima uz kombinaciju primjene infiltracijske i/ili regionalne anestezije, racionalna upotreba intravenski (IV) primijenjenih otopina, što kraći period gladovanja te primjena antiemetika. (4)

Vječna je rasprava koji anestetici i anesteziološke tehnike daju najbolje rezultate. Poznat je antiemetički učinak propofola te manja učestalost postoperativne mučnine i povraćanja (PONV) u usporedbi s primjenom inhalacijskih anestetika u održavanju anestezije. (9)

Schraag objavljuje 2018. godine rezultate uspoređujući totalnu intravensku anesteziju (TIVA) propofolom i inhalacijsku anesteziju: pacijenti u TIVA skupini imali su manju učestalost PONV-a, niže rangiranu bol na vizualno-analognoj skali (VAS) boli, viši stupanj zadovoljstva, no dulji period do oporavka respiratorne funkcije i ekstubacije. (10) Literatura ukazuje na financijski povoljniji ishod troškova liječenja ako je anestezija bila održavana propofolom u usporedbi s inhalacijskim anesteticima. (11) Regionalna anestezija može biti metoda izbora jer osigurava i analgeziju postoperativno. Ultrazvukom vođena primjena blokova perifernih živaca osigurava točnost i sigurnost. (4) Upotrebom kratkodjelujućih lokalnih anestetika poput 2-postotnog hiperbaričnog prilokaina i 2-postotnog kloroprokaina, uz atraumatske tehnike, spinalna anestezija može biti jedna od opcionalnih metoda u JDK-u. (4)

Neliječena ili nepravilno liječena bol čimbenik je razvoja snažnoga stresnog odgovora i povezana je s nizom komplikacija. (12) U kontroli boli kod pacijenata JDK-a treba primjenjivati multimodalni pristup. Preporuka je primjena paracetamola i dugodjelujućih nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL) ako ne postoje kontraindikacije uz primjenu infiltracijskih i/ili regionalnih tehnika analgezije. Primjenu dugodjelujućih opioida treba izbjegavati. (4)

Prati se pozitivan trend neopioidne anestezije u objema skupinama pacijenata: hospitalno zbrinutih te onih koji bivaju zbrinuti po principu jednodnevne kirurgije. Primjena različitih tehnika i lijekova, primjerice NMDA antagonista, lokalnih anestetika, nesteroidnih protuupalnih lijekova, agonista alfa-2, može kod određenih zahvata u jednodnevnoj kirurgiji osigurati adekvatnu analgeziju izbjegavajući nuspojave tipične pri primjeni opioida.

Prevencija i liječenje PONV-a u JDK-u od iznimne je važnosti jer može utjecati na kasniji otpust pacijenata i uvećan financijski trošak. Upravo brzi razvoj JDK-a nametnuo je važnost zbrinjavanja PONV-a koji se često u literaturi zove „veliki, mali problem“. (13) Incidencija ove komplikacije je varijabilna, no navodi se da je PONV jedna od najčešćih komplikacija u JDK-u. (14) Čak 35 – 50% pacijenata razvije mučninu i povraćanje nakon otpusta (PDNV). (15)

Ako postoji pozitivna osobna anamneza na PONV i vrtoglavicu te ako je kirurški zahvat povezan s razvojem PONV-a i PDNV-a obvezna je profilaktička primjena antiemetika. (4) Povrh povoljnog preventivnog učinka IV primjene kristaloida i održavanja normotermije na pojavu PONV-a (16), važno je znati da kombinacija antiemetika različitog mehanizma djelovanja daje aditivan učinak.

Zbog rane mobilizacije, incidencija venske tromboembolije (VTE) niža je kod pacijenata JDK-a u odnosu na hospitalizirane pacijente. Slijedeći smjernice za prevenciju VTE, moguća je primjena farmakološke profilakse, ako nije povišen rizik krvarenja. (4)

Uz ranije spomenute socijalne kriterije, kod otpusta važno je ispuniti i medicinske kriterije: pacijent mora biti stabilnih vitalnih znakova, bez značajnoga postoperativnog krvarenja, orijentiran, potpuno oporavljenih kognitivnih funkcija, PONV mora biti minimalno izražen, bol dobro kontrolirana. (4)

Nužno je pacijente upozoriti da ne smiju konzumirati alkohol ni biti aktivni sudionici prometa, niti upravljati strojevima 24 sata po otpustu. (17, 18)

Iako se u preporukama navodi kao kriterij skrb druge osobe u 24-satnom periodu po otpustu iz JDK-a, postoje rasprave koje dovode u pitanje obligatnost navedenog. (19)

Uz sva pravila i preporuke struke koje slijedimo, opisani su i neočekivani hitni prijami određenog broja pacijenata u bolnicu nakon postupka rađenog po principu jednodnevne kirurgije, osobito ako je riječ o složenijim medicinskim postupcima i pacijentima s komorbiditetima.

Prema studiji objavljenoj 2022. godine, postoperativna bol najčešći je razlog za hitni prijam nakon provedenog postupka u jednodnevnoj kirurgiji, potom slijede krvarenje, povišena tjelesna temperatura i pogoršanje astme. (20) Autori jasno ukazuju na viši rizik neočekivanog prijama u bolnicu povezan s pretilosti, dobi i kroničnom bolesti dišnog sustava. (20)

Posljednjih nekoliko godina prati se dramatičan rast JDK-a. Razvoj kirurških metoda, anestezioloških tehnika i metoda analgezije proširuje područje i složenost mogućih kirurških zahvata u JDK-u te moguću primjenjivost i kod medicinski zahtjevnije skupine pacijenata. Zemlje Europe različito su prihvatile trend JDK-a. Može se reći da JDK prati najveći zamah u bogatijim zemljama Europe: predvodnice su nordijske zemlje, Ujedinjeno Kraljevstvo te Nizozemska.

Rijetki radovi opisuju stanje i razvoj JDK-a u Hrvatskoj. Rad iz 2016. godine opisuje nepovoljnu situaciju, u kojem Antabak i suradnici navode da je ukupno sudjelovanje kirurških postelja dnevne bolnice u posteljnom kapacitetu naših bolnica niska, a popunjenost tih kapaciteta na godišnjoj razini kreće se od 54% do 87%, naglašavajući da se JDK teško približava standardima koje navodi IAAS. (21)

Napretku JDK-a u Hrvatskoj doprinijelo bi postojanje strategije razvoja i postojanje nacionalnih izvještaja o broju izvedenih zahvata u sklopu jednodnevne kirurgije. Budući da je incidencija smrti i značajnog morbiditeta povezanog uz JDK iznimno niska, manja od 1%, trebalo bi težiti razvoju JDK-a. (22) Ako se poštuju sve predložene preporuke IAAS-a, komplikacije i nužna posljedična hospitalizacija unutar 30 dana kod JDK-a iznosi tek od 0,28% do 1,5%. (23)

Optimalan razvoj JDK-a u Hrvatskoj bio bi lakši uz postojanje nacionalnih smjernica, sustava za praćenje implementacije smjernica te objektivizacija putem indeksa kontrole kvalitete specifičnih za JDK.

Prednosti jednodnevne kirurgije jasne su i dokazane: usmjerena je na pacijenta, nosi niži rizik postoperativnih komplikacija i hospitalnih infekcija, ekonomična je. Dobri selekcijski kriteriji osiguravaju odabir pravih kandidata za JDK. Na taj način postiže se maksimalna sigurnost bolesnika, uz minimaliziran broj komplikacija i neplaniranih hospitalizacija.