Ova studija predstavlja retrospektivnu analizu baze podataka bolesnika s dijagnozom VŠ-a koje je operirao prvi autor članka u razdoblju od 1995. do 2020. godine. Od ukupnog broja od 434 operirana bolesnika, u studiju su uključena 152 bolesnika s intrakanalikularnim VŠ-om (Koos tip 1) i minimalnim trajanjem praćenja od 12 mjeseci nakon operacije (12–120 mj., prosječno 75 mjeseci). Dijagnoza i veličina tumora određeni su pomoću predoperativne magnetne rezonancije (MR), sekvenci T1 s kontrastom ili sekvenci CISS. Svih 152 bolesnika operirano je transtemporalnim pristupom (the extended middle cranial fossa approach). (5)

Kirurški zahvat počinje incizijom kože i potkožja u obliku obrnutog upitnika od razine tragusa do 4–5 cm iznad korijena heliksa. Nakon odizanja presatka temporalne fascije veličine 5 x 5 cm i incizije mišića učini se osteoplastična kraniotomija veličine 4 x 5 cm centrirana tik iznad korijena zigomatičnog luka. Ekstraduralna preparacija nastavlja se mobilizacijom dure temporalnog lobusa od straga prema naprijed, do razine foramena ovale. Rutinski reseciramo srednju meningealnu arteriju i ispuštamo likvor iz srednje lubanjske jame, čime se olakšava mobilizacija dure i smanjuje pritisak na temporalni režanj mozga. Fischov retraktor postavlja se na petrozni greben u projekciji očekivanog sluhovoda, a to je pravac koji presijeca popola kut koji tvore arkuatna eminencija i veliki superficijalni petrozni živac. Brušenjem kosti oko eminencije arkuate identificiramo tzv. blue-lining gornjega polukružnog kanalića koji nam je stražnji limit disekcije. Prednji limit disekcije čini pužnica i unutarnja karotidna arterija. Sluhovod se prikaže u opsegu od 270 stupnjeva brušenjem petrozne kosti dijamantnim svrdlom od medijalno prema lateralno, do razine Bills bara. Dura sluhovoda se incidira cijelom duljinom u medijalnoj liniji u odnosu na sluhovod te otvori poput knjige. Facijalni živac se identificira u fundusu sluhovoda, a za disekciju i odstranjenje tumora koristimo mikrokirurške instrumente, laser ili ultrazvučni aspirator (Figure 1). Zahvat završava repozicijom dure sluhovoda, ojačanjem srednje lubanjske baze temporalnom fascijom, mišićem i hemostatskim materijalom. Nakon vraćanja osteoplastičnog operkuluma rana se šiva u slojevima.

88 bolesnika (57,8%) su muškarci i 64 žene (42,2%). Prosječna dob bolesnika u trenutku operacije bila je 49 godina (21–72 g.). Zastupljenost strana je jednaka, 76 bolesnika s lijevostranim tumorom i 76 bolesnika s desnostranim.

U trenutku postavljanja dijagnoze tumora postupni gubitak sluha primijetila su 64 bolesnika (42%), iznenadni gubitak sluha dogodio se u 44 bolesnika (29%), a ostalih 28% bolesnika imalo je subjektivno uredan sluh. Preoperativna evaluacija se sastoji od tonalne audiometrije koja je snimljena kod svih bolesnika i evociranih slušnih potencijala (BERA) snimljenih u 88% bolesnika. Razinu gubitka sluha klasicificrali smo po klasifikaciji American Acadamy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS). (12) Po toj klasifikaciji sluh se dijeli u 4 klase, pri čemu klasu A čine bolesnici s pragom sluha boljim od 30 dB, klasu B 30 do 50 dB, klasu C 50 do 70 dB i klasu D bolesnici s pragom sluha ispod 70 dB. Funkcionalnim sluhom smatra se sluh u klasi A i B.

40 bolesnika (26%) imalo je napade vrtoglavica prije operacije, 60 bolesnika nije nikada osjetilo smetnje ravnoteže (39%), a preostalih 52 bolesnika osjećalo je povremenu nesigurnost i nestabilnost u hodu. Svi su bolesnici imali urednu funkciju facijalnog živca prije operacije. Za procjenu funkcije facijalnog živca korištena je House-Brackmannova klasifikacija. (13)

Pacijenti se naručuju na kontrolu dva mjeseca nakon operacije i zatim jednom godišnje tijekom prvih pet godina. Kontrolni pregled se sastoji od kliničkog pregleda, audiološke i radiološke dijagnostike (MR).

Kod svih 152 bolesnika, osim jednoga, tumor je odstranjen u potpunosti. Kod jednog bolesnika namjerno je ostavljena kapsula tumora, izrazito adherentna za facijalni živac, jer bi inzistiranje na potpunoj resekciji ugrozilo funkciju živca. Od ostalih 151 bolesnika na postoperativnoj MR-kontroli uočena su tri rezidualna tumora (2%). Postoperativni oporavak bio je uredan kod svih bolesnika uz otpust kući nakon prosječno 7 dana. Niti kod jednog nije zabilježena postoperativna likvoreja ili problem u zarastanju rane. Dva bolesnika imala su po jedan epileptični napad u postoperativnim mjesecima, koji se nakon toga više nisu ponovili. Tranzitorna disfazija zabilježena je kod 4% pacijenata. 68 operiranih bolesnika (45%) nije imalo vestibularnih smetnji na kontrolnim pregledima, dok ostali navode nesigurnost i zanošenje pri naglim pokretima glave, tijela ili u mraku. Niti jedan bolesnik nije više patio od napada vrtoglavice. Šum u uhu nije bio prisutan ili je bio smanjen kod 40 bolesnika (26%), kod 18 (12%) je bio izraženiji nego prije operacije, a kod ostalih 62% intenzitet šuma je ostao nepromijenjen.

Dok veliki tumori definitivno predstavljaju indikaciju za kiruršku resekciju, i dalje nema konsenzusa o najboljem modalitetu liječenja za male VŠ-e, osobito one intrakanalikularne. Pri postavljenoj dijagnozi ovih tumora potrebno je modalitet liječenja prilagoditi bolesniku, njegovim godinama, želji i simptomima. Kako se radi o tumorima koji nisu životno ugrožavajući za bolesnika, moramo prije svega razmišljati o funkcionalnim posljedicama odabranog modaliteta liječenja.

Dosadašnje studije pokazale su da su funkcionalni rezultati kirurgije VŠ-a to bolji što je manji tumor koji se operira. (4-6, 14, 15) Ipak, budući da je poznato da VŠ-i ne rastu linearno, već postoje vremenske faze minimalnog ili nikakvog rasta, mnogi se odlučuju takve male tumore samo pratiti. (1, 16) Međutim, ukoliko se odlučimo za takvu strategiju liječenja, moguće je da ćemo propustiti priliku da sačuvamo sluh. Posljednjih se godina sve češće primjenjuje i stereotaktička radioterapija kojom se postiže odlična kontrola rasta tumora, ali također uz rizik slabljenja ili gubitka sluha te nemogućnost kontrole vertiginoznih smetnji. (17-20) Isto tako, opisani su rijetki slučajevi maligne transformacije nakon radioterapije VŠ-a. (21, 22) Kirchman i suradnici su pratili 156 bolesnika s asimptomatskim intrakanalikularnim VŠ-om te su u periodu od 10 godina ustanovili da je samo manji dio VŠ-a pokazao znakove rasta (37% bilo kakav rast, 23% u PCK). (23) Međutim, iako je samo trećina tumora rasla, tek 5 od 30 bolesnika sačuvalo je normalan sluh (klasa A), a funkcionalan sluh (klasa A+B) samo 25 od 76 bolesnika (32%) koji su pri dijagnozi imali funkcionalan sluh. Navedeno istraživanje jedino je takvo u literaturi u kojem se rezultati opservacije prate kroz dugi vremenski period. Kao takvo može biti referenca po kojoj se rezultati kirurške resekcije VŠ-a trebaju uspoređivati. Pitanje koje se postavlja jest: možemo li kirurgijom bolesnicima omogućiti veću šansu za očuvanje sluha nego samim praćenjem i uz koji dodatni morbiditet?

Naše dvadesetpetogodišnje iskustvo u liječenju VŠ-a rezultiralo je jasnim indikacijama za kirurško odstranjenje malih – sporadičnih intrakanalikularnih VŠ-a. To su u prvom redu pacijenti bez značajnog komorbiditeta s očuvanim sluhom i motivirani za pokušaj očuvanja sluha. Drugu skupinu predstavljaju pacijenti s jakim vertiginoznim, menijeriformnim smetnjama kojih je u sadašnjoj studiji bilo 26% i koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju, a za koje je poznato da zračenje neće smanjiti tegobe. Nakon resekcije tumora niti jedan od naših pacijenata više nije imao napade vrtoglavice, dok većina navodi nesigurnost i zanošenje samo pri naglim pokretima glave, tijela ili u mraku.

EMCF-pristup omogućava bolje rezultate očuvanja sluha u usporedbi s RS-pristupom. (4, 8, 11, 24) Razlog je bolja ekspozicija sluhovoda i distalnog dijela tumora koja je kod RS-pristupa ograničena položajem polukružnih kanala. Izuzetak su relativno rijetki medijalni tumori koji predstavljaju u jednakoj mjeri indikaciju za RS i EMCF-pristup. Čimbenici koji predstavljaju pozitivne prediktore mogućnosti očuvanja sluha jesu prisutnost tekućine na MR-u u području fundusa i podrijetlo VŠ-a od gornjega vestibularnog živca. (25) Prisutnost tekućine u fundusu ukazuje na bolju intraoperativnu identifikaciju distalnog dijela tumora i kohlearnog živca. Tumori koji potječu od gornjega vestibularnog živca lakše se prepariraju od kohlearnog živca, za razliku od tumora koji potječu od donjeg i nerijetko infiltriraju kohlearni živac.

U Table 1. prikazana je usporedna analiza rezultata transtemporalne kirurgije VŠ-a vodećih centara u svijetu. U obzir su uzeti samo centri s najmanje 100 operiranih pacijenata, što predstavlja minimum za stjecanje dovoljnog iskustva s ovom vrlo zahtjevnom kirurgijom. Rezultati sadašnje studije na 152 pacijenta s intrakanalikularnim VŠ-om predstavljaju nastavak naše serije objavljene 2001. godine. (4) 96% naših bolesnika imalo je predoperativno funkcionalnu razinu sluha (AAO-HNS klasa A+B), a postoperativno funkcionalni sluh je sačuvan u 58% tih bolesnika. Slični rezultati su objavljeni i u ostalim studijama (Table 1). (5, 10, 26-33) Kada se ti rezultati uspoređuju sa studijom koju su objavili Kirchman, et al., u kojoj je funkcionalni sluh sačuvan u 32% bolesnika, može se zaključiti da se bolji rezultati po pitanju očuvanja sluha postižu aktivnim kirurškim liječenjem nego praćenjem. Ti rezultati potvrđuju našu tezu da je kirurška resekcija intrakanalikularnih tumora metoda prvog izbora liječenja u mlađih, motiviranih bolesnika s očuvanim sluhom.

Pozitivna identifikacija ličnog živca prije otvaranja dure u području fundusa sluhovoda velika je prednost EMCF-pristupa. Nakon otvaranja dure živac se nalazi na tumoru, prema operateru, i podložan je traumatiziranju prilikom resekcije tumora. Iz tog razloga odstranjenje tumora i čuvanje funkcije facijalisa tehnički je vrlo zahtjevno, osobito za kirurge s manjim iskustvom (occassional surgery). Ipak, rezultati relevantnih studija, kao i sadašnje studije, potvrđuju da je očuvanje normalne i gotovo normalne postoperativne funkcije živca moguće u više od 90% slučajeva. (5, 7, 8, 27-34) Naši rezultati pokazuju da je kod 148 od 152 bolesnika (96%) godinu dana nakon operacije prisutna normalna ili gotovo normalna funkcija živca (HB I/II).

Savjetovanje bolesnika s intrakanalikularnim VŠ-om treba se obavljati u specijaliziranom otoneurološkom centru koji raspolaže iskustvom i mogućnošću interdisciplinarnog liječenja. Odluka o modalitetu liječenja ovisi o različitim čimbenicima kao što su veličina tumora, dob pacijenta, prisutni simptomi, preferencija samog pacijenta i raspoloživost medicinske usluge. Kirurška resekcija intrakanalikularnog VŠ-a EMCF-pristupom indicirana je kod pacijenata bez značajnog komorbiditeta s očuvanim sluhom i motiviranih za pokušaj očuvanja sluha. Drugu skupinu predstavljaju pacijenti s jakim vertiginoznim, menijeriformnim smetnjama. Rezultati sadašnje serije od 152 pacijenta s očuvanjem funkcionalnog sluha u 58% i funkcije facijalisa u 96% slučajeva potvrđuju vrhunsku kvalitetu u usporedbi s vodećim centrima u svijetu.