Mijelodisplastični sindrom (MDS) grupa je klonskih mijeloidnih poremećaja s heterogenom kliničkom slikom, a najveći broj komplikacija posljedica je citopenija koje su karakteristično obilježje. Etiologija nije dovoljno poznata. Internacionalni bodovni sustav (engl.
Myelodysplastic syndromes (MDS) are a group of clonal disorders arising from hematopoietic stem cells and are generally characterized by inefficient hematopoiesis and dysplasia. The International Prognostic Scoring Sytem (IPSS) is an important standard for assessing prognosis of primary untreated adult patients with myelodysplastic syndromes (MDS). Ineffective hematopoiesis leading to anemia is the most common cause of the arrival of patients with MDS in the emergency room . Patients with MDS have a number of associated conditions such as chronic kidney disease and hypertension, and may be present as acute coronary syndrome. We report a case of a 83-year-old female with MDS that was diagnosed in 2014 and had no specific treatment. She presented to the emergency department at the beginning of 2016 because of epigastric and chest pain that began in the morning. Diagnosis of subacute STEMI with a scar formed on front wall and elevated high-sensitivity troponin (hsTnI) which amounted to 1,369 ng / L (reference value < 15.6 ng / L) was made, and the patient was hospitalized in the Coronary Care Unit . The care for this population of patients, mainly elderly, in the emergency department requires a comprehensive approach due to the presence of associated conditions such as hypertension, chronic kidney disease and ischemic heart disease. Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of death in all countries worldwide.
Mijelodisplastični sindrom (MDS) grupa je klonskih mijeloidnih poremećaja s heterogenom kliničkom slikom, a najveći broj komplikacija posljedica je citopenija koje su njihovo karakteristično obilježje. Internacionalni bodovni sustav (engl.
Karakteristično obilježje MDS-a jest klonsko bujanje svih triju loza hematopoetskih stanica (eritroidne, mijeloidne i megakariocitne linije).
Nedjelotvorna hematopoeza dovodi do anemije, što je najčešći uzrok dolaska bolesnika s MDS-om u hitne službe. Poremećena hematopoeza praćena je morfološkim promjenama stanica u koštanoj srži i na periferiji, vrlo često bolesnici mogu imati neutropeniju i/ili trombocitopeniju, a koštana je srž normalna ili hipercelularna. Mogu se javiti i ekstramedularna hematopoeza s hepatomegalijom i splenomegalijom, mijelofibroza, kao i razvoj akutne mijeloične leukemije (AML). (
S obzirom na to da je stvaranje zdravih krvnih stanica neučinkovito, povećan je broj nezrelih krvotvornih stanica koje traju kraće. Simptomi proizlaze iz najzahvaćenije loze: od umora, klonulosti, bljedoće (anemija), učestalih infekcija i vrućice (neutropenija) do sklonosti modricama, petehijama, epistaksama i krvarenjima u sluznice (hemoragijska dijateza zbog trombocitopenije). Simptomi mogu potjecati i od druge osnovne bolesti, npr., u starijeg bolesnika s već postojećom koronarnom bolešću, anemija u sklopu MDS-a može uzrokovati ili pogoršati anginu pektoris i dovesti do razvoja infarkta prema tipu T2 (zbog anemije, a ne zbog suženja koronarne arterije).
Osnovni cilj liječenja bolesnika s MDS-om u hitnoći jest ublažavanje simptoma bolesti, a ciljevi dugoročnoga hematološkog zbrinjavanja jesu poboljšanje kvalitete života i njegovo produljenje.
Kronična bubrežna bolest (KBB) prepoznata je kao rastući problem u svijetu koji zahvaća > 10% populacije. (
Ako se u bolesnika s MDS-om razvije bubrežno oštećenje, potrebno je pratiti bubrežnu funkciju ne samo razinom kreatinina nego i određivanjem glomerularne filtracije. Procjena bubrežne funkcije s probirom na rano prepoznavanje KBB-a u bolesnika s MDS-om nije rutinska praksa, ali je osobito važna radi pravodobnog prepoznavanja i odgađanja progresije završnog stadija KBB-a. U radu je prikazana bolesnica starije dobi da bi se naglasio sveobuhvatni pristup ovim bolesnicima zbog prisutnih pridruženih stanja poput hipertenzije, kronične bubrežne bolesti i ishemijske bolesti srca, a ne samo MDS-a.
Osamdesettrogodišnja bolesnica dovezena je kolima hitne medicinske pomoći zbog boli u epigastriju. Pri dolasku bolesnica je bila slabo suradljiva zbog otprije prisutne nagluhosti i odbijanja uporabe slušnog aparata. Unatrag dvije godine pod kontrolom je hematologa zbog MDS-a, podtipa refraktorne anemije, bez specifične terapije. Hipertoničarka je godinama (2. stupanj hipertenzije) i ima povišene urate zbog čega uzima odgovarajuću terapiju. Sadašnje tegobe bolesnice započele su na dan prijma u ranim jutarnjim satima, a očitovale su se kao pritisak retrosternalno i u epigastriju tijekom 2 sata, a zatim se bol postupno širila periumbilikalno. Za vrijeme kliničkog pregleda bolesnica je bila supfebrilna (37,5 °C), a izmjerena vrijednost krvnog tlaka bila je 150/110 mmHg uz srčanu frekvenciju 80/min. Vrijednost glikemije iz prsta bila je povišena (9,2 mmol/L) uz urednu frekvenciju disanja i bez znakova popuštanja srčanog mišića. Prije dolaska u Kliniku liječena je antihipertenzivnom terapijom ACE-inhibitorom (lizinopril u dozi od 20 mg), uz dodatak diuretika (hidroklorotiazida od 12,5 mg) u fiksnoj kombinaciji, beta-blokatorom (bisoprolol od 1,25 mg), alopurinolom u dozi od 100 mg zbog hiperuricemije i oksazepamom uvečer. U laboratorijskim nalazima anemija je bila prisutna s razinom hemoglobina Hb od 110 g/L (Hct 0,329L/L), uz uredan MCV (97 fL) i RDW (13,8%), leukociti su bili povišeni (21,41 × 10 na 9/L), a nalaz trombocita bio je uredan (266 × 10 na 9/L).
Dislipidemija (snižen HDL, viši trigliceridi, povišen LDL) nije uočena, a vrijednosti jetrenih testova i amilaza u krvi i urinu bile su u referentnim vrijednostima. Povišene su bile razine urata (412 µmol/L) i CRP-a (37,6 mg/L), kalija (5,3 mmol/L), ureje (11,3 mmol/L), kreatinina 131 µmol/L, a vrijednost visokoosjetljivog troponina I (hsTnI) iznosila je 1369,7 ng/L (ref. < 15,6). Serijske kontrole visokoosjetljivog troponina I bile su 1940,7 – 661,9 – 309,6 – 282,1 – 248,6 – 174,3 – 144,1 (< 15,6 ng/L).
Moždani natriuretički peptid – BNP (CMIA) iznosio je 617,9 (granična vrijednost: < 100 ng/L). U nalazu EKG-a bili su: sinusni ritam, f 61/min, lijeva el. os, ST-elevacija do 1 mm u V1 – V2, neg.T-valovi anterolateralno, reducirani R u V1 – V3. Bolesnici dosad nije bila evidentirana koronarna bolest srca, kao ni kronična bubrežna bolest. Procijenjena bubrežna funkcija bila je u okviru 3. stupnja, na temelju eGFR-MDRD-a od 47 mL/min/1,73 m2. Ultrazvuk srca pokazao je istanjenu i hipokinetičku donju stijenku s blažom hipokinezijom bazalnog segmenta prednje stijenke i očuvanom sistoličkom funkcijom (EF LV 50%), blagom mitralnom insuficijencijom te blagom do umjerenom trikuspidalnom insuficijencijom. Bolesnica je konzervativno liječena, a tijekom boravka u Klinici pratio se pad razine visokoosjetljivog troponina i predložena je daljnja konzervativna kardiološka obrada. S hematološke strane, nije bilo znakova progresije mijelodisplastičnog sindroma, vrijednosti hemoglobina na Odjelu kretale su se od 95 do 110 g/L, uz postupno normaliziranje vrijednosti leukocita i bez odstupanja broja trombocita od referentnih vrijednosti. S obzirom na refraktornu anemiju, s hematološke strane preporučeno je bolesnici dati transfuziju eritrocita pri padu razine hemoglobina ispod 100 g/L i tako spriječiti eventualne buduće komplikacije anemijskog sindroma.
Pri postavljanju dijagnoze mijelodisplastičnog sindroma (MDS), posebice u starijih bolesnika s refraktornom anemijom, leukopenijom ili trombocitopenijom, diferencijalnodijagnostički treba razmotriti ostale „citopenije“ povezane sa sistemskim bolestima poput sistemskog eritematoznog lupusa, manjka vitamina ili nuspojava lijekova. Dijagnoza se postavlja citološkim pregledom periferne krvi i analizom koštane srži s utvrđivanjem morfoloških abnormalnosti u 10 – 20% stanica određene loze. (
Najčešća promjena u MDS-u jest anemija, praćena makrocitozom i anizocitozom, što je u laboratorijskim nalazima vidljivo iz porasta MCV-a i RDW-a. Redovito postoji određeni stupanj trombocitopenije, a trombociti su u citološkom razmazu različite veličine, slabije granulirani. Broj bijelih krvnih zrnaca može biti uredan, povećan ili smanjen. Zrnca u citoplazmi neutrofila nejednaka su i brojčano varijabilna. U razmazu eozinofili mogu pokazivati abnormalnu granularnost. Nalaze se i pseudo-Pelger-Huëtove stanice (hiposegmentirani neutrofili). Monocitoza je karakteristična za podskupinu kronične mijelomonocitne leukemije, a nezrele mijeloidne stanice nalaze se u slabije diferenciranim podskupinama. Citogenetika je obično poremećena, s jednim ili više otklona, češće na kromosomima 5 ili 7. Većina bolesnika s MDS-om ima neprepoznate i brojne ostale kardiovaskularne čimbenike rizika (kao što smo pokazali kod naše bolesnice).
Kardiovaskularne rizične čimbenike (KVR) u skupini bolesnika s mijelodisplazijom možemo podijeliti u: A. glavne (povišen krvni tlak, masnoće), B. sporedne (debljina, kronična bubrežna bolest, alkohol, stres, depresija), C. nekonvencionalne (upalni markeri), D. čimbenike vezane uz samu bolest i liječenje. (
Osim tradicionalnih kardiovaskularnih čimbenika rizika, u bolesnika koji imaju MDS, kao i kod onih s KBB-om prisutni su i specifični čimbenici rizika koji aditivno ili sinergistički, s jedne strane, ubrzavaju klinički tijek bolesti, a, s druge strane, znatno povisuju kardiovaskularni rizik. (
Važnost razmišljanja o KVR-u i njegovo određivanje u skupini bolesnika s MDS-om može pridonijeti kvaliteti liječenja hipertenzije, prilagodbi analgetske terapije, izboru antibiotika koji su „manje“ toksični, uz osnovno liječenje MDS-a koje je većinom simptomatsko, uključujući transfuzijsko liječenje. (
U hitnim službama bolesnike s poznatim MDS-om valja pomno obraditi i s obzirom na ostale bolesti poput akutnoga koronarnog sindroma, uz određivanje visokoosjetljivog troponina i njegovo serijsko mjerenje. (
Liječenje MDS-a nužno je započeti tako da ono bude usmjereno na osnovno liječenje i liječenje komplikacija koje se pojavljuju u tijeku bolesti. Bitno je obaviti probir bolesnika na kardiovaskularni rizik (rutinsko određivanje eGFR-a) i liječiti poznate čimbenike rizika (antihipertenzivna terapija, mediteranska dijeta, statini, fenofibrati).
Za prikladan i individualan pristup bolesniku s MDS-om važni su suradnja različitih struka i sagledavanje pridruženih bolesti i stanja, trenutačnog načina liječenja te mogućnosti odabira samog bolesnika.