Retrospektivno smo uključili sve bolesnike s dijagnosticiranim MDS-om u našoj ustanovi od 1. siječnja 2013. do 31. prosinca 2016. godine. Retrospektivno su analizirani podaci iz povijesti bolesti.

Uključni kriteriji bili su: dijagnoza MDS-a prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 2008. godine (1) i dostupan kariogram.

Isključni kriteriji bili su: prisutnost paroksizmalne noćne hemoglobinurije, prisutnost aplastične anemije, nedostupan kariogram, MPS/MDS i AML s multilinijskom displazijom.

Kao moguće prognostičke čimbenike analizirali smo moguću povezanost IPSS-a, R-IPPS-a i WPSS-a. (8, 9, 11) U daljnjoj smo analizi kao moguće prognostičke čimbenike rabili citogenetiku prema IPSS-u i R-IPSS-u. (8, 11) IPSS ima tri citogenetičke kategorije: dobra (uredan kariogram, -Y, del(5q), del(20q)), intermedijarna (sve ostale abnormalnosti) te loša (kompleksan kariogram, anomalije kromosoma 7). R-IPSS produbljuje citogenetičke kategorije te ih ima ukupno pet: jako dobra (-Y, del(11q)), dobra (normalan kariogram, del(5q), del(12p), del(20q), dvostruka uključujući del(5q)), intermedijarna (del(7q), +8, +19, i(17q), druge nespecificirane abnormalnosti), loša (-7, inv(3)/t(3q)/del(3q), dvostruka uključujući -7/del(7q), kompleksna s 3 abnormalnosti), jako loša (kompleksan kariogram s više od tri abnormalnosti). Kao mogući čimbenik ishoda analizirali smo citopenije prema IPSS-u i R-IPSS-u. (8, 11) IPSS definira citopenije kao razinu hemoglobina nižu od 100 g/L, broj neutrofila manji od 1,8 × 10⁹/L te broj trombocita manji od 100 × 10⁹/L pa se citopenije zbrajaju. R-IPSS uzima u obzir težinu citopenija.

Anemija se definira u tri kategorije prema razini hemoglobina: jednaka ili viša od 100 g/L, između 100 i 80 g/L te niža od 80 g/L.

Neutropeniju definiraju dvije kategorije, odnosno broj neutrofila jednak ili veći od 0,8 × 10⁹/L i broj neutrofila manji od 0,8 × 10⁹/L. Trombocitopenija je definirana u tri kategorije: broj trombocita jednak ili veći od 100 × 10⁹/L, broj trombocita između 100 i 50 × 10⁹/L odnosno broj trombocita manji od 50 × 10⁹/L. WPSS ne uzima u obzir citopenije, nego transfuzijsku ovisnost definiranu kao transfuziju jedne doze koncentrata eritrocita svakih 8 tjedana tijekom 4 mjeseca. (10) Kao jedan od mogućih čimbenika analizirali smo broj blasta u koštanoj srži prema IPSS-u i R-IPSS-u. (9, 11) IPSS ima četiri kategorije prema broju blasta: manje od 5%, između 5 i 10%, između 11 i 20% te 21 i 30%. Bitno je napomenuti da je posljednja skupina isključena budući da je riječ o AML-u s multilinijskom displazijom. R-IPPS ima također četiri kategorije blasta u koštanoj srži, odnosno jednako ili manje od 2%, veće od 2% te manje od 5%, između 5 i 10% te veće od 10%. Kao jedan od mogućih prognostičkih čimbenika analizirali smo i entitet definiran prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 2008. godine, to jest različite podtipove MDS-a (refraktorna citopenija s unilinijskom displazijom, refraktorna anemija s prstenastim sideroblastima, refraktorna citopenija s multilinijskom displazijom, refraktorna anemija s viškom blasta-1, refraktorna anemija s viškom blasta-2, neklasificirani MDS, MDS s izoliranim del(5q)). (10) Također, kao mogući čimbenik analizirali smo liječenje hipometilirajućim lijekom, odnosno 5-azacitidinom.

Istraživanje je provedeno sukladno 7. reviziji Helsinške deklaracije Svjetske medicinske organizacije te je identitet bolesnika bio zaštićen. (12)

Nakon deskriptivne statistike pri analizi ukupnog preživljenja koristili smo se Kaplan-Meierovim krivuljama. Prognostičke čimbenike testirali smo testom log-rank. Kao statistički značajna vrijednost uzeta je p-vrijednost niža od 0,05. Statistička obrada podataka izvedena je na programu Statistical Package for the Social Sciences, verzija 20.0 (IBM). (13)

Kao što se očekivalo, sva tri prognostička bodovna indeksa (IPSS, R-IPPS i WPSS) (Figure 2., Figure 3. i Figure 4.) bila su statistički značajni prognostički čimbenici u kohorti, no s individualnim razlikama ovisno o upotrijebljenom zbroju. IPSS i R-IPSS imali su sličnu distribuciju ispitanika u visokorizičnim skupinama, za razliku od WPSS-a u kojem su bolesnici pretežito podijeljeni u skupine niskog rizika, što je prikazano na Table 2. To se može objasniti činjenicom da WPSS, za razliku od ostalih indeksa, rabi dvije drugačije varijable: podtip MDS-a prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 2001., odnosno transfuzijsku ovisnost. (1, 9) Kako bi se WPSS poboljšao, Della Porta i suradnici revidirali su ga 2015. godine tako što su preuzeli citogenetičke kategorije iz R-IPPS-a i zamijenili transfuzijsku ovisnost jasno definiranom anemijom (razina hemoglobina niža od 90 g/L za muškarce odnosno niža od 80 g/L za žene), sa sličnom prognostičkom moći kao što je ona R-IPSS-a. (15) Na našem su uzorku sva tri prognostička indeksa jasno razdvojila bolesnike niskog rizika s obzirom na ishod, u kojih medijan OS-a nije dosegnut zbog kratkog praćenja. Za razliku od toga, čini se da indeksi nisu toliko jasno razdvajali visokorizične skupine s obzirom na ishod. Primjerice, medijan OS-a prema IPSS-u bio je jednak u skupine intermedijarnog rizika 2 i visokorizične skupine, dok za R-IPSS nije jasno razlikovao skupine s obzirom na visoki ili vrlo visoki rizik. Vjerojatni razlog tomu jest malen broj bolesnika prema skupinama, jer je na većim kohortama bolesnika medijan OS-a za skupinu intermedijarnog rizika 2 prema IPSS-u odnosno visokorizičnu skupinu iznosio 1,3 godine odnosno 0,75 godina. (16) U jednoj od validacijskih studija R-IPSS-a medijan OS-a za skupinu visokog rizika iznosio je 1,66 godina, a za skupinu vrlo visokog rizika 1,02 godine, s jasnom diskriminativnom moći između tih skupina, za razliku od skupina niskih rizika (HR = 0,57). (17)

Savić, et al. u svojoj kohorti nisu našli statistički značajnu razliku između MDS-a visokog rizika i vrlo visokog rizika. (18) Drugi čimbenik R-IPSS-a o kojemu se raspravlja jest priroda bolesti bolesnika s intermedijarnim rizikom. U našoj analizi ta je skupina bila statistički značajna u sva tri scenarija, odnosno statistička značajnost dosegnuta je u udruženju skupina s niskorizičnim i visokorizičnim bolesnicima, kao i u slučaju samostalnoga prognostičkog čimbenika. Mishra i suradnici na kohorti bolesnika liječenih hipometilirajućim agensima pokazali su najveću kliničku korist u skupinama vrlo visokog i visokog rizika, za razliku od skupina intermedijarnog rizika. (19)

Prema literaturnom pregledu, većina autora preferira R-IPSS naspram ostalim bodovnim sustavima zbog rafiniranije definicije varijabla (težina citopenija, 5 citogenetičkih kategorija i 4 kategorije postotka blasta u koštanoj srži) te veće prediktivne moći u predviđanju ishoda bolesnika s MDS-om. Primjerice, Voso, et al. pokazali su višu prediktivnu vrijednost R-IPSS-a (omjer mogućnosti = 85) naspram vrijednostima OS-a od 74,4 za WPSS i 55,6 za IPSS na skupini od 662 bolesnika. (20) No, za razliku od IPSS-a, R-IPSS nije bio upotrijebljen u velikim registracijskim randomiziranim pokusima faze III pa IPSS, usprkos svojim nedostacima, ostaje rutinski prognostički bodovni sustav pri određivanju terapije hipometilirajućim lijekovima. (6, 21)

Citogenetičke kategorije prema IPSSS-u i R-IPSS-u sljedeći su važan prognostički čimbenik, što je prikazano na Figure 5. i Figure 6. Kategorije prema IPSS-u nisu jasno diskriminirale ishode u skupini intermedijarnog rizika i lošoj skupini s obzirom na to da je medijan OS-a bio jednak za obje skupine. Schanz i suradnici na kohorti su od 2902 bolesnika s MDS-om pronašli 19 pojedinačnih citogenetičkih kategorija statistički značajno povezanih s OS-om i transformacijom u sAML. (22) Na tragu tih nalaza R-IPSS uveo je pet različitih citogenetičkih kategorija koje su statistički značajno predviđale OS na našem uzorku.

U usporedbi s originalnom studijom, ishodi u našoj skupini ispitanika bili su nešto lošiji s obzirom na citogenetičke kategorije. (9)

Postavlja se i pitanje budućnosti klasične citogenetike u MDS-u s obzirom na to da sve veći broj studija rabi sekvenciranje novije generacije pri određivanju profila MDS-a. U pivotalnoj studiji Haferlacha i suradnika na 944 ispitanika konstruiran je model od 13 gena koji su statistički značajno bili povezani s OS-om. (23) Pri daljnjoj analizi model je podijeljen u četiri skupine rizika s jasnom diskriminacijom rizika od smrtnog ishoda, odnosno trogodišnjom stopom OS-a od 83,3%, 66,4%, 39,7% i 9,5% za pojedinačne skupine rizika. S većom dostupnosti ove metode i razvojem personalizirane medicine klasična citogenetika mogla bi postati manje bitna u MDS-u. (24)

Kao jedan od prognostičkih čimbenika analizirali smo podtip MDS-a prema klasifikaciji SZO-a iz 2008. godine. (1) U prvoj analizi svih skupina pokazana je statistička tendencija u preživljenju, no nije dosegnuta zadana statistička značajnost. Tek u analizi podtipova prema WPSS-u postignuta je statistički granična značajnost (p = 0,05). Tijekom praćenja u skupini sa sindromom RARS-a i del(5q) nije bilo smrtnih ishoda, vjerojatno zbog kraćeg praćenja, dok su RAEB I i II imali najgoru prognozu. Taj je nalaz u skladu s nalazom van Spronsena i suradnika koji su pokazali da klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije iz 2008. godine te Francusko-britansko-američka klasifikacija (FAB) iz 1982. godine imaju prediktivnu vrijednost u MDS-u, no ta se razlika izgubila u multivarijatnoj analizi s R-IPSS-om kao prognostičkim čimbenikom. (2, 25–27) No, s obzirom na temeljnu promjenu klasifikacije MDS-a iz 2016. godine, pitanje same prediktivne vrijednosti morfologije ostaje otvoreno do završetka odgovarajućih velikih studija različitih grupacija MDS-a.

Kao drugi mogući morfološki prognostički čimbenik analizirali smo broj blasta u koštanoj srži pri dijagnozi. U analizu nismo uključili kategorije IPSS-a s obzirom na to da se one temelje na FAB-ovoj klasifikaciji i entitetu RAEB T koji ima više od 20% blasta, što se, prema svim klasifikacijama Svjetske zdravstvene organizacije, karakterizira kao AML s multilinijskom displazijom. (1, 26) Broj blasta prema kategorijama R-IPSS-a nije bio statistički značajan prognostički čimbenik, dok je u subanalizi skupine s manje od 5% blasta i skupina s jednako ili više od 5% blasta postojala statistička tendencija prema značajnosti (p = 0,068). Druga subanaliza pokazala je statistički granično značajnu razliku s lošijim ishodima u bolesnika s više od 10% blasta u koštanoj srži. Većina studija na velikom broju bolesnika potvrdila je broj blasta kao važan čimbenik ishoda tih bolesnika. Primjerice, od svih kliničkih parametara Međunarodne radne grupe za prognozu MDS-a broj blasta pokazao se kao najjači prognostički čimbenik u populaciji od 7212 bolesnika. (27) Zaključno, premda u svojem uzorku zbog malenog broja ispitanika nismo pokazali jasnu povezanost broja blasta i samog ishoda, literaturni pregled govori u prilog ove varijable kao važnog prediktora ishoda bolesnika s MDS-om.

S obzirom na to da je MDS klinički karakteriziran citopenijom jedne ili više hematopoetskih loza, citopenije su sastavne varijable IPSS-a i R-IPSS-a. (8, 11) Pri analizi citopenija prema IPSS-u nije dobivena statistički značajna razlika u OS-u. Za razliku od IPSS-a, R-IPSS jasno definira vrstu i težinu svake pojedine citopenije. Anemija se pokazala kao statistički značajan prognostički čimbenik. Jedna od zanimljivosti ovog nalaza jest da se uspjela diskriminirati grupa bolesnika s vrlo lošim ishodom (medijan OS-a od 3 mjeseca, N = 5), s vrijednosti hemoglobina u trenutku dijagnoze nižom od 80 g/L, što se može protumačiti uznapredovalošću bolesti pri postavljanju dijagnoze. Najveći broj bolesnika (N = 30) imao je vrijednost hemoglobina između 80 i 100 g/L, s lošijim medijanom preživljenja od bolesnika s vrijednostima iznad 100 g/L. Također, transfuzijska ovisnost bila je negativan prognostički čimbenik OS-a.

U jednoj od većih studija Malcovati i suradnici pokazali su povišen rizik od smrti pri vrijednosti hemoglobina nižoj od 90 g/L za muškarce (HR = 5,56) i 80 g/L za žene (HR = 5,35), koji je povezan s primarno kardijalnim komplikacijama i neleukemijskom smrti. (28) Taj se nalaz može objasniti i nastankom sekundarne hemokromatoze zbog učestalih transfuzija eritrocita kao posljedice taloženja željeza i nastanka oksidativnog stresa s posljedičnim oštećenjem ciljnih organa, ponajprije srca i jetre. (29) Unatoč metaanalitičkim dokazima opservacijskih studija da oralna kelacija željeza produljuje OS u niskorizične skupine bolesnika i preporukama vodećih smjernica za njezinu primjenu u niskorizičnih bolesnika s već razvijenom hemokromatozom ili onih kod kojih se očekuje da postanu transfuzijski ovisni, u našoj kohorti samo je dvoje bolesnika primalo oralne kelatore željeza čime objašnjavamo lošiji ishod te skupine zbog činjenice da deferasiroks nije uvršten na Listu lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. (30, 31) Većina podataka o kelatorima željeza u MDS-u dobivena je iz opservacijskih studija, a rezultati randomizirane studije faze III (deferasiroks naspram placebu) očekuju se početkom 2019. godine. (32)

Eritropoetin smanjuje transfuzijsku ovisnost u MDS-u, ali je diljem Europe u indikaciji off-label. (31) Zbog malenog broja bolesnika u našoj kohorti (N = 19) liječenje hipometilirajućim agensom 5-azacitidinom nije povezano s boljim ishodima, no taj je lijek trenutačno zlatni standard u liječenju visokorizične skupine bolesnika s MDS-om. (31, 33)

Ograničenja ove retrospektivne studije vezana su uz malen broj uključenih bolesnika i kratko vrijeme praćenja. Zbog malenog broja bolesnika studija nije zadovoljila prikladnu statističku moć da se provede Coxova regresijska analiza radi definiranja nezavisnih čimbenika OS-a.