Pacijent je upućen u Kliniku za stomatologiju Kliničkoga bolničkog centra Zagreb. Proveden je klinički pregled, a potom i RTG dijagnostika. Uočena je periapikalna translucencija zuba 21 (Figure 1) koja je perzistirala dugi niz godina po provedenom endodontskom liječenju. Poslijeendodontska opskrba zuba nije bila adekvatna, niti estetski, niti funkcionalno. Budući da nije bilo moguće odstraniti cementiranu metalnu nadogradnju s krunicom i provesti reviziju endodontskog liječenja, postavila se indikacija za apikotomiju i retrogradno punjenje korijenskog kanala zuba 21. S obzirom na ranije navedeno i izostanak kliničkih simptoma te želju pacijenta da se izbjegne vađenje zuba, postavljena je indikacija za apikotomiju. Za provedbu apikotomije nužno je osigurati sterilne uvjete rada te primijeniti kirurški kolječnik s cjevčicom povezan na fiziodispenzer. S obzirom na važnost hemostaze i bezbolnost zahvata, terapijski postupak je izveden pod lokalnom anestezijom. (6)

Po aplikaciji infiltracijske lokalne anestezije, učini se jednostrani trokutasti rez po Nowak-Peteru. Podizanjem mukoperiostalnog režnja prikaže se vestibularna koštana stijenka. U razini apeksa korijena zuba, kirurškim kolječnikom uz vodeno hlađenje, okruglim se svrdlom napravi otvor na koštanoj stijenci čime se omogući drenaža purulentnog sadržaja sekundarno inficirane tvorbe (Figure 2). Važno je istaknuti održavanje suhoga operativnog polja kako bi se omogućila preglednost tijekom provođenja zahvata i jasno se prikazao vršak korijena koji je potom reseciran (Figure 2). Fisurnim se svrdlom (Lindemann) uz vodeno hlađenje napravila apikotomija, a zatim tupim ručnim instrumentom provela enukleacija tvorbe (Figure 2) odnosno uzorka ovojnice za patohistološku analizu.

Nakon apikotomije na preostalom dijelu korijena, izradio se retrogradni kavitet piezoelektričnim ultrazvučnim nastavkom (Figure 3) te je uspostavljeno pregledno operativno polje (Figure 3) nužno za aplikaciju materijala za retrogradno punjenje.

Prikladnim aplikatorom apliciran je Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des Fosses, Francuska) i kondenziran ručnim instrumentom (Figure 4). Prednost ovog materijala kod retrogradnog punjenja jest kratko vrijeme stvrdnjavanja (10 – 12 minuta) (7) te otpornost na kontaminaciju krvlju. Izlaganje materijala krvavom mediju ne narušava snagu njegove veze s korijenskim dentinom kao ni stvaranje novih apatitnih kristala. (8) Nakon inicijalnog stvrdnjavanja materijala mukoperiostalni režanj se reponirao i primarno zašio pojedinačnim šavovima. Zbog prisutnosti inficirane periapikalne tvorbe s upalnim sadržajem ostavljen je drenažni otvor u projekciji odstranjenog apeksa korijena.

Kontrolni klinički i radiološki pregledi provedeni su nakon šest mjeseci (Figure 5). Radiološko praćenje dalo je uvid u dinamiku cijeljenja. Restitucija koštanog tkiva uočava se već nakon šest mjeseci. Klinički nalaz je bio uredan već nakon deset dana, na prvom kontrolnom pregledu po završetku zahvata.

Nekirurško endodontsko liječenje zuba nužno je u zbrinjavanju patologije endodontskog podrijetla. Akutna bolna stanja ili kronične patološke tvorbe uzrokovane nekrozom zubne pulpe indikacija su za provedbu endodontskog liječenja ili revizije ranije provedenoga endodontskog liječenja. (1) Kod kroničnih upalnih stanja, u periradikularnom području, čest je nalaz upalna lezija koja se radiološki manifestira kao radiolucencija. Otklanjanjem uzroka (nekrotične i/ili inficirane pulpe) omogućuje se cijeljenje upalne lezije. Znatno rjeđe se pristupa endodontskom kirurškom zahvatu (apikotomiji). Nakon takvog zahvata resekcijom apikalne trećine korijena statika zuba je narušena, osobito ako je parodontološki kompromitiran. To je od iznimne važnosti kod planiranja poslijeendodontske protetske opskrbe toga zuba.

Primarnim endodontskim liječenjem postiže se visoka uspješnost. Ipak, starija životna dob, opće zdravstveno stanje pacijenta, skupina zuba koji se liječi, veličina i vrsta upalne lezije te različite proceduralne pogreške značajno utječu na uspješnost endodontskog liječenja. (9)

Revizija endodontskog liječenja i kroničnih periapikalnih upalnih lezija ima nižu uspješnost od primarnoga endodontskog liječenja. (10)

Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des Fosses, Francuska) je bioaktivni materijal koji ima široko indikacijsko područje primjene u dentalnoj medicini. Praškasta komponenta materijala sastoji se od trikalcijevog silikata, dikalcijevog silikata, kalcijevog karbonata i oksidnog punila, boje željeznog oksida i cirkonijevog oksida, a tekućina sadrži kalcijev klorid i hidrosolubilni polimer. Brzo vrijeme vezivanja jedinstveno je obilježje proizvoda (9 – 12 minuta). Ovo kraće vrijeme vezivanja jest poboljšanje u usporedbi s drugim kalcijevim silikatnim materijalima. Biodentine je karakteriziran oslobađanjem kalcija u otopini i definiran kao izvor hidroksiapatita kada je u kontaktu sa sintetskom tkivnom tekućinom. Specifičnost Biodentina je i njegova sposobnost da se s vremenom nastavlja poboljšavati u smislu tlačne čvrstoće dok ne postigne sličan raspon s prirodnim dentinom.

Biodentine je indiciran u liječenju perforacija koje nastaju tijekom restaurativnog i endodontskog liječenja. Karakteristična je čvrstoća veze s dentinskim stijenkama. Aggarwal i suradnici (11) ukazali su na kvalitetniju čvrstoću prianjanja Biodentina u usporedbi s ProRoot MTA i MTA Plus materijalima rabljenim za liječenje perforacija u furkacijama. Dodatna povoljna značajka Biodentina na koju su autori ukazali jest da kontaminacija krvlju nije imala utjecaja na čvrstoću veze.

Materijali na bazi trikalcijevog silikata posebno su indicirani u endodontskoj i kirurškoj terapiji zuba. Perforacije, liječenje vitalne pulpe i retrogradna punjenja moraju imati hermetičko brtvljenje; stoga stupanj poroznosti ima važan utjecaj na konačni ishod liječenja. Pokazalo se da poroznost ima utjecaj i na brojne druge čimbenike uključujući adsorpciju, propusnost, čvrstoću i gustoću. (12) Biokompatibilnost materijala koji se primjenjuju u dentalnoj medicini glavni je čimbenik koji treba uzeti u obzir u terapijskim postupcima dentalne medicine s obzirom na to da je materijal u izravnom kontaktu s vezivnim tkivom i može utjecati na održivost periradikularnih i pulpnih stanica. Stanična smrt u tim okolnostima nastaje zbog apoptoze ili nekroze, stoga prioritet imaju materijali koji potiču reparaciju tkiva ili koji su biološki neutralni tijekom postupaka u kojima je materijal u izravnom kontaktu s okolnim tkivom.

U ovom kliničkom slučaju Biodentine je korišten za retrogradno punjenje korijenskog kanala nakon apikotomije. Materijal se veže u intrakanalnom prostoru i za dentinske stijenke korijenskog kanala mikromehaničkom retencijom i kemijskim odlaganjem kristala apatita. Hidrofilan je, a krvavi medij ne ometa proces stvrdnjavanja. Određeni broj istraživanja ipak ukazuje na mogućnost utjecaja krvne kontaminacije na slabljenje veze materijala s dentinom korijenskog kanala. Te činjenice ukazuju na važnost postizanja hemostaze prilikom aplikacije materijala u operacijskom radnom polju. (13)

U ovom radu prikazana je primjena materijala s poboljšanim svojstvima u usporedbi s dosadašnjim materijalima indiciranim u provedbi retrogradnog punjenja.

Primjena bioaktivnih materijala indicirana je u provedbi ortogradnog i retrogradnog punjenja. El-Ma’aita i suradnici (14) istraživali su čvrstoću vezanja bioaktivnih materijala s obzirom na zaostatni sloj na dentinskim stijenkama korijenskih kanala. Čvrstoća vezanja kalcijevih silikatnih cemenata (Biodentine, ProRoot Mineral Trioksid Agregat i Harvard Mineral Trioksid Agregat) pokazala se značajno manjom nakon uklanjanja zaostatnog sloja. Iz navedenog proizlazi nemogućnost čestica kalcij-silikatnog cementa da prodru u dentinalne tubule zbog svoje veličine. Nagađalo se da je zaostatni sloj važan u formiranju međufaznog sloja i da može biti uključen u interakciju minerala između kalcij-silikatnih cemenata i radikularnog dentina. Prikladno je spomenuti da nije uobičajeno koristiti materijale na bazi kalcijevog silikata za obturaciju kompletnoga korijenskog kanala, osobito kod uskih i zakrivljenih korijenskih kanala.

Rezultati dosadašnje primjene kalcij-silikatnih bioaktivnih materijala idu u prilog primjene Biodentina u smislu fizičkih i kliničkih aspekata unatoč nekolicini kontradiktornih izvješća.

Ovaj prikaz slučaja pokazao je da je primjena bioaktivnog materijala rezultirala uspješnim cijeljenjem, što je potvrđeno urednim kliničkim nalazom. Radiološki vidljivo cijeljenje koštane lezije potvrđuje smanjivanje opsega defekta, no nemoguće je potvrditi radi li se o potpunoj regeneraciji ili djelomičnoj reparaciji tkiva.

Bioaktivni dentalni materijali potiču proizvodnju faktora rasta i prirodnu mineralizaciju. U usporedbi s inertnim konvencionalnim materijalima pružaju bolju alternativu te u fokus stavljaju bioaktivnost, biomimetičnost i biokompatibilnost.

Zbog svoje formulacije, antimikrobnog učinka i poboljšanih fizičko-kemijskih svojstava, bioaktivni materijali postaju materijal izbora kod širokog spektra indikacija u više specijalističkih grana dentalne medicine.