U razdoblju od 2015. do 2019. godine vodeći uzrok smrti u skupini ishemijske bolesti srca bila je kronična ishemična bolest srca (I25) s proprocionalnim mortalitetom 62,99%, dok je na drugom mjestu bio akutni infarkt miokarda (I21) s 36,55%. Udjeli ostalih dijagnoza bili su sljedeći: 0,21% za I20, 0,18% za I22 i 0,08% za I24.

Opće stope mortaliteta na 100.000 stanovnika za akutni i ponovljeni infarkt miokarda iznosile su 91 za 2015. godinu, 86 za 2016. godinu, 90 za 2017. godinu, 91 za 2018. godinu te 72 za 2019. godinu. Od 2015. do 2019. godine smanjenje općih stopa mortaliteta nije kontinuirano i postotne promjene po godinama su slijedeće: -5,5% od 2015. do 2016., +4,7% od 2016. do 2017., +1,1% od 2017. do 2018. te -20,9% od 2018. do 2019. godine.

U Table 1, Table 2 i Table 3 prikazane su opće stope mortaliteta po spolu i ukupno za sve županije za 2019. godinu.

Raspon općih stopa mortaliteta za ukupnu populaciju kretao se od 35 na 100.000 u Dubrovačko-neretvanskoj županiji do 120 u Varaždinskoj županiji, što daje omjer 3,4.

Raspon općih stopa mortaliteta za muškarce kretao se od 40 na 100.000 u Dubrovačko-neretvanskoj županiji do 148 u Požeško-slavonskoj županiji, što daje omjer od 3,7.

Raspon općih stopa mortaliteta za žene kretao se od 29 na 100.000 u Zadarskoj županiji do 99 u Varaždinskoj županiji, što daje omjer od 3,4.

Omjeri najvećih i najnižih dobno standardiziranih stopa po županijama prema RESP 2013 za ukupnu populaciju iznose 3,6; za muškarce 4,2 te za žene 3,5.

Na Figure 4 prikazana je karta Hrvatske s percentilnom distribucijom dobno standardiziranih stopa mortaliteta za akutni i ponovljeni infarkt miokarda za 2019. godinu za ukupnu populaciju.

Određene su slijedeće kategorije: <50 (izrazito ispod prosjeka), 50 – 69 (ispod prosjeka), 70 – 89 (prosjek), 90 – 109 (iznad prosjeka) i >110 (izrazito iznad prosjeka).

Varaždinska i Požeško-slavonska županija imaju stope smrtnosti izrazito iznad prosjeka, a Vukovarsko-srijemska, Osječko-baranjska i Krapinsko-zagorska iznad prosjeka.

Prosječne vrijednosti imaju Koprivničko-križevačka, Brodsko-posavska, Sisačko-moslavačka, Zagrebačka, Bjelovarsko-bilogorska, Istarska i Virovitičko-podravska županija.

Ispodprosječne vrijednosti bilježe Splitsko-dalmatinska, Međimurska, Karlovačka i Šibensko-kninska županija, dok Ličko-senjska, Grad Zagreb, Primorsko-goranska županija, Zadarska i Dubrovačko-neretvanska županija imaju stope mortaliteta izrazito ispod prosjeka.

Iz omjera dobno standardiziranih stopa po županijama s prosjekom RH po spolu iz Table 2 vidljivo je da Karlovačka, Splitsko-dalmatinska, Šibensko-kninska, Primorsko-goranska, Dubrovačko-neretvanska županija i Grad Zagreb imaju stope niže od prosjeka kod oba spola. Virovitičko-podravska i Međimurska županija imaju niže stope od prosjeka samo kod muškaraca.

U usporedbi s prosjekom EU-a jedino Dubrovačko-neretvanska županija za oba spola i Primorsko-goranska županija kod žena imaju niže prosječne stope.

Vrijednosti dobno standardiziranih stopa po županijama statistički su testirane u odnosu na prosjek za Republiku Hrvatsku za žene (47,85) i muškarce (107,66).

Kod žena značajno veće stope od prosjeka zamijećene su u Varaždinskoj (p = 0,00), Krapinsko-zagorskoj (p = 0,000), Požeško-slavonskoj (p = 0,000), Vukovarsko-srijemskoj (p = 0,000), Osječko-baranjskoj (p = 0,000), Zagrebačkoj (p = 0,000), Koprivničko-križevačkoj (p = 0,001) i Sisačko-moslavačkoj (p = 0,005).

Stope slične prosjeku imale Bjelovarsko-bilogorska (p = 0,080), Brodsko-posavska (p = 0,200), Istarska (p = 0,778), Karlovačka (p = 0,088) i Šibensko-kninska županija (p = 0,053).

Stope značajno niže od prosjeka imale su Primorsko-goranska (p = 0,018), Splitsko-dalmatinska (p = 0,018), Ličko-senjska (p = 0,001), Grad Zagreb (p = 0,000), Zadarska (p = 0,000), Dubrovačko-neretvanska županija (p = 0,000), Međimurska (p = 0,001) i Virovitičko-podravska (p = 0,001).

Kod muškaraca značajno veće stope imale su slijedeće županije: Varaždinska (p = 0,000), Požeško-slavonska (p = 0,000), Osječko-baranjska (p = 0,000), Vukovarsko-srijemska (p = 0,000), Koprivničko-križevačka (p = 0,002), Sisačko-moslavačka (p = 0,034), Bjelovarsko-bilogorska (p = 0,006), Brodsko-posavska (p = 0,000), Istarska (p = 0,010), Virovitičko-podravska (p = 0,000), dok su stope slične prosjeku imale Krapinsko-zagorska (p = 0,725), Zagrebačka (p = 0,375), Karlovačka (p = 0,168), Splitsko-dalmatinska (p = 0,168), Šibensko-kninska (p = 0,062) i Međimurska (p = 0,127).

Značajno niže stope od prosjeka imale su Primorsko-goranska (p = 0,000), Ličko-senjska (p = 0,000), Zadarska (p = 0,000), Grad Zagreb (p = 0,001) i Dubrovačko-neretvanska županija (p = 0,000).

Iz Table 3. vidi se da su Grad Zagreb, Istarska, Primorsko-goranska i Varaždinska županija iznad prosjeka indeksa HGK za RH, dok ostale županije imaju ispodprosječne vrijednosti HGK indeksa. Izrazito veliki broj županija ispod prosjeka najvećim je dijelom posljedica utjecaja Grada Zagreba koji podiže vrijednost prosjeka. Indeksi Bjelovarsko-bilogorske, Požeško-slavonske i Virovitičko-podravske županije na razini su oko 2/3 prosjeka Republike Hrvatske.

Grad Zagreb, Istarska, Primorsko-goranska i Varaždinska županija ujedno su i županije čiji BDP po stanovniku prelazi 100.000 HRK, a jedini izuzetak u navedenoj skupini čini Dubrovačko-neretvanska županija s ispodprosječnim indeksom HGK od 92,2.

Indeks HGK i dobno standardizirane stope mortaliteta I21, I22 negativno su povezani kod muškaraca i žena, r = -0.293, (p = 0,197) i r = -0,162, (p = 0,482).

BDP je negativno i značajno povezan s dobno standardiziranim stopama mortaliteta I21, I22 kod muškaraca, r = -0.492 (p = 0,023), dok kod žena ne doseže razinu statističke značajnosti, r = -0,407 (p = 0,067).

U 2019. godini velika većina županija bilježi smanjenje dobno standardiziranih stopa za oba spola izuzev Požeško-slavonske županije za oba spola, Vukovarsko-srijemske i Varaždinske za žene i Karlovačke za muškarce (Figure 5).

Prosječne dobno standardizirane stope od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda u Hrvatskoj za muškarce i žene značajno su više u odnosu na EU prosjek (p = 0,001). Također, dobno standardizirane stope u Hrvatskoj kod žena, muškarca i ukupno više su od Mađarske, Slovenije, Austrije, Njemačke i Italije.

Hrvatska se unutar EU-a ubraja u države s visokim mortalitetom od kardiovaskularnih bolesti, među kojima dominira ishemijska bolest srca kao najčešća dijagnostička podskupina i vodeći uzrok smrti kod oba spola. Dosadašnja epidemiološka istraživanja prikazala su dinamiku morbiditeta i mortaliteta u populaciji, ali zbog metodoloških ograničenja nisu mogla objasniti uzročno-posljedične odnose koji dovode do visokog opterećenja ovom skupinom bolesti. (14) Ovim su istraživanjem po prvi put sukladno metodologiji Eurostata za razdoblje od 2015. do 2019. godine izračunate dobno standardizirane stope mortaliteta od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda (I21, I22) po županijama i uspoređene s nacionalnim prosjekom te prosjekom EU-a i odabranih država članica.

Akutni infarkt miokarda (I21) u istraživanom je razdoblju s 36,55% drugi uzrok smrti u skupini ishemijske bolesti srca, dok je proporcionalni mortalitet za ponovljeni infarkt miokarda iznosio svega 0,18%. Premda je proporcionalni mortalitet ponovljenog infarkta miokarda izrazito mali, u bazi Eurostat podatci za akutni i ponovljeni infarkt miokarda prikazuju se agregirano i takav je zbirni prikaz nužan za usporedbu s drugim državama EU-a.

Premda je od 2015. do 2019. godine zabilježen pad broja umrlih od I21, I22 na 100.000 stanovnika, negativan trend nije kontinuiran. Postotne promjene od 2015. do 2016. iznose -5,5%, od 2016. do 2017. +4,7%, od 2017. do 2018. +1,1%, te od 2018. do 2019. -20,9%. Trend mortaliteta upućuje na dinamiku kretanja u populaciji, a omjeri najviših i najnižih općih stopa na razlike rizika među županijama. Navedeni omjeri iznose 3,4 za ukupnu populaciju, 3,7 za muškarce i 3,4 za žene, što upućuje na razlike rizika većeg od 200% (Figure 1, 2 and 3). Za 2019. godinu prikazane su dobno standardizirane stope (DSS) koje uzimaju u obzir i razlike u dobnoj strukturi među županijama za ukupnu populaciju, muškarce i žene izračunate temeljem stare (ESP 1976) i nove (RESP 2013) standardne populacije. Zamjetne su razlike u visini stopa ovisno o primjeni ESP ili RESP kao standardne populacije. Tako je primjerice primjena RESP 2013 za ishod imala više stope mortaliteta jer ESP ima veći udio starog stanovništva (Table 1). Naime, odabir standardne populacije određuje vrijednost DSS-a jer standardne populacije s većim udjelom starije populacije daju veću važnost bolestima koje se pojavljuju u poodmakloj dobi kao što su, primjerice, karcinomi i kardiovaskularne bolesti. (15) U usporedbi s omjerima općih stopa, omjeri DSS-a su veći i vrijednosti od 3,6 za ukupnu populaciju, 4,2 za muškarce i 3,5 za žene upućuju na velike međužupanijske razlike u smrtnosti od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda.

Percentilna distribucija DSS mortaliteta nudi sveobuhvatniji uvid u stratifikaciju mortaliteta na području RH uvrštavanjem županija u pripadajuće kategorije (Figure 4). Regionalne razlike u smrtnosti od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda jasno su izrađene uz gradijente kontinentalna vs. primorska Hrvatska. Isto tako, istočne županije kao što su primjerice Požeško-slavonska, Vukovarsko-srijemska i Osječko-baranjska, uz sjeverne, Varaždinsku i Krapinsko-zagorsku, imaju najveće stope mortaliteta. Karta jasno upućuje da kontinentalne županije pripadaju dvjema kategorijama iznad prosjeka, dok su priobalne županije smještene u niže kategorije.

Pri usporedbi DSS stopa mortaliteta s hrvatskim prosjekom iskazanim u obliku omjera vidi se da veliki broj županija ima stope koje su značajno više ili niže od prosjeka za muškarce i žene. Valja istaknuti izrazito niske stope mortaliteta za oba spola u Gradu Zagrebu i većini priobalnih županija. Također, muškarci u Gradu Zagrebu i svim priobalnim županijama izuzev Istarske imaju stope mortaliteta ispod prosjeka, a kod žena je distribucija slična, s tim da Virovitičko-podravska i Međimurska županija imaju stope niže od prosjeka (Table 2).

Kada se vrijednosti DSS-a statistički testiraju s prosjekom za RH prema spolu, kod žena su stope značajno niže od prosjeka imale Primorsko-goranska (p = 0,018), Splitsko-dalmatinska (p = 0,018), Ličko-senjska (p = 0,001), Grad Zagreb (p = 0,000), Zadarska (p = 0,000), Dubrovačko-neretvanska županija (p = 0,000), Međimurska (p = 0,001) i Virovitičko-podravska (p = 0,001), a kod muškaraca Primorsko-goranska (p = 0,000), Ličko-senjska (p = 0,000), Zadarska (p = 0,000), Grad Zagreb (p = 0,001) i Dubrovačko-neretvanska županija (p = 0,000).

Isto tako, u usporedbi s prosjekom EU-a ističe se Dubrovačko-neretvanska županija sa stopom nižom od prosjeka EU-a za oba spola, te Primorsko-goranska županija za muškarce i Zadarska za žene. Navedeni su omjeri u velikom broju županija veći od 2, a u odnosu na prosjek EU-a kreću za muškarce od 0,73 do 3,04, a za žene 0,82 do 2,87. Kako standardizirane stope mortaliteta za oba spola u većini županija nadmašuju prosjek EU-a čak dva puta, opravdano je uvrštavanje Hrvatske u države visokog kardiovaskularnog rizika (Table 2).

Smanjenje mortaliteta dobno standardiziranih stopa u 2019. u odnosu na 2015. godinu izraženo u obliku postotnih promjena daje uvid u trendove kretanja mortaliteta po županijama. Na nacionalnoj razini zamijećen je negativan trend u velikom broju županija. Kod muškaraca je iznosio do -55%, a kod žena do -57%. Ovi su rezultati u skladu s ranijim istraživanjima koja navode pad mortaliteta od akutnog infarkta i ponovljenog infarkta miokarda i kardiovaskularnih bolesti. (16, 17) Međutim, treba naglasiti da pad ne bilježe sve županije. Tako primjerice Karlovačka i Požeško-slavonska županija imaju porast kod muškaraca +22% i + 25%, a kod žena Vukovarsko-srijemska (+6%), Varaždinska (+7%) te Požeško-slavonska (+10%) (Figure 5).

Uz osobne čimbenike rizika koje dijelimo u promjenjive i nepromjenjive, zdravlje određuje niz drugih determinanti u koje ubrajamo socijalne, ekonomske i okolišne čimbenike. Premda u Hrvatskoj ne postoji sustavno praćenje utjecaja socijalnih determinanti na zdravstveno stanje, neupitan je utjecaj socioekonomskih uvjeta života na dostupnost i kvalitetu zdravstvene zaštite. Niži socioekonomski status nepovoljno utječe na zdravlje i zbog toga je korelacija dobno standardiziranih stopa mortaliteta s odabranim makroekonomskim indikatorima, indeksom HGK i BDP-om očekivano negativna. Socioekonomski slabije razvijene županije imaju veću smrtnost (Table 3). Valja istaknuti da je navedena povezanost razine ekonomskog razvoja kod muškaraca dosegla razinu statističke značajnosti. Ipak, dobivene rezultate treba interpretirati uzimajući u obzir sva ograničenja asocijacija dobivenih ekološkim dizajnom istraživanja. Ipak, valja očekivati da bi i zahtjevniji epidemiološki dizajn utemeljen na individualnim podatcima također potvrdio veći rizik mortaliteta kod osoba s nižim socioekonomskim statusom.

Hrvatska ima više dobno standardizirane stope od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda od navedenih stopa u Mađarskoj, Sloveniji, Austriji, Njemačkoj i Italiji. Razlika u odnosu na prosjek EU-a za oba spola doseže razinu statističke značajnosti (Table 4). Dobiveni rezultati upućuju na velika odstupanja od jednoga od najvažnijih ciljeva institucija EU-a, a to je prepoznavanje i smanjivanje razlika među zdravstvenim sustavima i ujednačavanje indikatora zdravlja unutar i između država članica. Tome zasigurno doprinose velike međužupanijske razlike koja upućuju na zdravstvenu i makroekonomsku neravnotežu koje se međusobno nalaze u složenoj međuzavisnosti.

Dobiveni rezultati upućuju na negativan trend, ali statistički značajno veći mortalitet od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda u Hrvatskoj u odnosu na prosjek EU-a, što je objašnjivo visokim udjelima mortaliteta koji se može spriječiti. Naime, pri analizi mortaliteta od neke bolesti koji se može izbjeći (engl. avoidable), treba razlikovati preventabilni dio (engl. preventable) povezan s primjenom učinkovitih javnozdravstvenih intervencija i primarnom prevencijom i dio koji se može pripisati pravodobnim i učinkovitim zdravstvenim intervencijama (engl. amenable [treatable]), što uključuje liječenje i sekundarnu prevenciju. (18) Obje vrste mortaliteta u Hrvatskoj su iznimno visoke, što se objašnjava izostankom primjerene intersektorske politike. (19) Učinci prevencije su općenito gledano nedostatni jer Nacionalni program prevencije kardiovaskularnih bolesti iz 2001. godine nije sustavno proveden, a naknadno su utvrđene i neusklađenosti kliničke i javnozdravstvene prakse s preporukama koje se primjenjuju u drugim državama.

Dosadašnje neuspješne reforme hrvatskoga zdravstvenog sustava praćene su donošenjem niza nacionalnih planova. Tako je primjerice kvaliteta medicinske skrbi uvrštena u središte nacionalne strategije u kliničkoj praksi na nacionalnoj i županijskoj razini, a nije praćena prikupljanjem i analizom ishoda liječenja bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. (20) Mortalitet od I21, I22 koji je značajno viši od prosjeka EU-a zasigurno se dijelom može pripisati i lošoj kvaliteti bolničke skrbi jer je standardizirana 30-dnevna bolnička stopa smrtnosti od akutnog infarkta miokarda 70% viša od prosjeka EU-a. Prema navedenom pokazatelju Republika Hrvatska je među državama članicama EU-a 2017. godine s 11,6 na 100 hospitalizacija bila na viskom drugom mjestu nakon Latvije (13,4 na 100 hospitalizacija). (21) U literaturi se također navodi velika varijabilnost navedenih stopa među bolnicama s rasponom od 0% do 34,2%, što potvrđuje nužnost institucijskog praćenja ishoda liječenja. (22)

Potrebne su analize na županijskoj i regionalnoj razini prema regijama NUTS-2 kako bi se rizici od umiranja od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda kvantificirali, ujednačili i smanjili. Premda priobalne županije imaju očekivano niži mortalitet zbog mediteranske prehrane i načina života, i ova regija ima velike razlike u stopama mortaliteta. Tako primjerice visoko razvijena Istarska županija ima 2,3 puta veću stopu smrtnosti od Dubrovačko-neretvanske županije koja pripada istoj ekonomskoj kategoriji. Opažene razlike među županijama zasigurno se djelomično mogu pripisati i regionalnim razlikama u dostupnosti i kvaliteti zdravstvene skrbi, ali nema istraživanja koja bi navedenu neravnotežu precizno kvantificirala. Izrazito negativan trend smanjenja mortaliteta od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda dijelom se može pripisati razvoju intervencijske kardiologije, jer je PCI mrežom obuhvaćen velik broj bolesnika. Interventnu kardiologiju obilježava velika stopa intervencija u odnosu na opću populaciju, manjak sustavnog praćenja ishoda liječenja, centralizacija centara velikog volumena u Zagrebu i relativno velik udio privatnog sektora u odnosu na druge specijalističke djelatnosti. (23) Neujednačena dostupnost PCI intervencija možda djelomično objašnjava opažene razlike i više stope mortaliteta u Istarskoj županiji, ali potrebni su individualni podatci za primjerenu kvantifikaciju rizika. Uz PCI mrežu, dostupnost kardijalne kirurgije zasigurno je čimbenik koji treba uzeti u obzir pri analizi i interpretaciji mortalitetnih podataka.

Izrazito visoka stopa smrtnosti od I21, I22 na razini EU-a velik je klinički i javnozdravstveni problem koji treba i regionalno kvantificirati temeljem sustavnog prikupljanja i analize ishoda liječenja ujednačenim metodološkim pristupom koji omogućuje usporedivost na regionalnoj, državnoj i međudržavnoj razini. U skupini kardiovaskularnih bolesti analiza pojedinačnih dijagnoza i poddijagnoza na županijskom i regionalnom nivou ima prednosti nad agregiranim oblikom. Naime, uobičajeno je da se epidemiološki indikatori prikazuju za cijelu skupinu KVB-a, dijelom jer su u konačnici i čimbenici rizika svojstveni svim bolestima navedene skupine. Međutim, takav prikaz onemogućava preciznu analizu trendova za dvije vodeće dijagnostičke podskupine, moždani udar i ishemijsku bolest srca. One su 2017. godine u Hrvatskoj u odnosu na prosjek EU-a imale različite dobno standardizirane stope mortaliteta 158 vs. 81 i 302 vs. 120 i pripadajuće omjere od 1,95 i 2,52. (24) Također, unutar skupine ishemijske bolesti srca ne postoji sustavna analiza najčešćih uzroka smrti – akutnog infarkta i kronične ishemijske bolesti srca, koji u ovoj skupini uzrokuju skoro 2/3 smrti. Analiza dijagnostičkih podskupina nema isključivo epidemiološko, već i kliničko značenje. (16) Akutni infarkt miokarda u sklopu akutnoga koronarnog sindroma i nasuprot tomu kronični koronarni sindrom dva su zasebna klinička entiteta s različitim dijagnostičkim postupnicima obrade te bi sukladno tomu i epidemiološke indikatore trebalo prikazivati odvojeno. (25, 26) Interpretaciju podataka dodatno otežava pogrešno kodiranje, koje može biti slučajno i sustavno, jer se klinički interesi ne moraju nužno preklapati s epidemiološkim ili interesima osiguravatelja zdravstvenih usluga. Istraživanja kojima bi se takve pogreške kvantificirale i analizirale kod nas nisu dostupna, no u drugim državama precizno su opisana sustavna odstupanja u prijavi uzroka smrti za određene dijagnostičke podskupine. (27)

U konačnici treba naglasiti da se u bazi podataka Eurostat zbirno prikazuju dobno standardizirani podatci za dg. I21 i I22 prema RESP 2013. Konzistentno uvođenje i primjena RESP 2013 u nacionalnim zdravstveno-statističkim analizama i izvještajima nužna je i opravdana jer omogućuje usporedivosti naših podataka s istovjetnim podatcima država članica EU-a. Primjena ESP 1976 unutar hrvatske populacije sa svrhom longitudinalne usporedbe recentnijih podataka s podatcima iz ranijih desetljeća jest moguća, ali treba imati na umu razliku dobno standardizirane stope koja proizlazi zbog primjene različitih standarda. Europska Unija implementirala je podjelu na četiri statističke razine, a nova podjela regije NUTS-2 (Panonska Hrvatska, Jadranska Hrvatska, Grad Zagreb i Sjeverna Hrvatska) velikim dijelom odgovara distribuciji mortaliteta od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda. (28)

Specifična obilježja hrvatskoga zdravstvenog sustava, kao što su regionalne razlike, neujednačena raspodjela tehničkih i ljudskih resursa i ugroženost starije i siromašne populacije po pitanju zdravstvenih potreba također objašnjavaju navedene razlike. (29) Treba istaknuti da su regionalne razlike u zdravstvenoj skrbi i nezadovoljene potrebe zbog zemljopisne udaljenosti veće nego u bilo kojoj drugoj državi članici EU-a. (30, 31) Isto tako, zemljopisna raspodjela zdravstvenih infrastruktura i ljudskih resursa znatno varira, dok brojne bolnice u neposrednoj blizini pružaju iste vrste usluga. (19) Starija populacija pokazala se osobito ugroženom i stopa nezadovoljenih zdravstvenih potreba kod osoba starijih od 65 godina iznosi 4,1%, dok je prosjek EU-a 2,5%. Zamjetne su i razlike između najsiromašnijeg i najbogatijeg stanovništva u nezadovoljenim potrebama za zdravstvenim uslugama, koje su isto tako znatno iznad prosjeka EU-a. (21, 32) Kada se uzme u obzir činjenica da je Hrvatska među državama članicama EU-a s najmanjom potrošnjom per capita za zdravstvo, jasna je potreba za sustavnom analizom zdravstvenog sustava i visokih stopa mortaliteta od akutnog infarkta miokarda kako bi se učinkovito raspolagalo sredstvima koja su iznimno niska.

Ovo istraživanje ima određene prednosti i nedostatke. Najveća prednost istraživanja jest usporedivost rezultata s podatcima baze Eurostat, što uključuje agregirani prikaz dijagnoza akutnog i ponovljenog infarkta miokarda i odabira RESP 2013 kao standardne populacije. Premda HZJZ redovito objavljuje izvještaje o kardiovaskularnim bolestima, odabir stanovništva Republike Hrvatske prema popisu iz 2011. godine kao standardne populacije i prikaz podataka samo za akutni infarkt miokarda onemogućuju usporedivost s bazom Eurostat. Također, ishemijska bolest srca dijagnostički je heterogena skupina i valja pretpostaviti postojanje grešaka pri kodiranju uzroka smrti. Ipak, temeljem iskustva iz kliničke prakse izgledno je da mogućnost pogreške nije jednako distribuirana unutar skupine i da su dijagnoze za akutni i ponovljeni infarkt miokarda zbog kliničkog tijeka bolesti u pravilu manje podložne pogrešci kodiranja od drugih dijagnostičkih podskupina kroničnog tijeka. (33-35) Period istraživanja od 2015. do 2019. godine ciljano je odabran jer ne uključuje promjene u vodećim uzrocima smrti zbog COVID-19 koje su mogle umanjiti prijavljeni broj umrlih od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda. Prisutna su i određena ograničenja. Tako su, primjerice, mortalitetni podatci koje je dostavio HZJZ za sve županije bili dostupni do dobne kategorije 85+, dok RESP 2013 ima najstariju dobnu skupinu 95+. Isto tako, moglo je doći do pogrešaka pri evidenciji dobi ispitanika u trenutku smrti, međutim takve pogreške nisu u znatnijoj mjeri mogle utjecati na rezultate istraživanja. Naime, riječ je o relativno većem broju smrtnih slučajeva te bi se slučajna pogreška u smislu pozitivne i negativne klasifikacije u konačnici poništile. Ograničenja u smislu kvalitete i cjelovitosti podataka o uzrocima smrti već su prije navedena. (36) Također, postoje manja odstupanja od DSS stopa mortaliteta u našem istraživanju u odnosu na podatke koji su navedeni u bazi Eurostat, međutim na mrežnim stranicama Eurostata navodi se da se radi o provizornim podatcima i nije neuobičajeno u praksi da se podatci na nacionalnoj razini naknadno nadopunjuju.

Ekološki dizajn istraživanja i agregirani podatci umanjuju vrijednost dobivenih asocijacija u smislu uzročno-posljedične povezanosti, ali njihov je smjer u skladu s ranijim istraživanjima. Mortalitetna statistika, za razliku od podataka o incidenciji i prevalenciji, sustavno se i standardizirano prikuplja na nacionalnoj razini. Epidemiološki gledano, podatci o morbiditetu temelj su za primjenu preventivnih mjera, ali zbog njihove nedostupnosti prednost mortalitetne statistike jest neupitna. Zbog toga podatci o uzrocima smrti od pojedinih skupina bolesti i dalje predstavljaju smjernice za javnozdravstvena istraživanja i zdravstvenu politiku. (37)

Usklađivanje izračuna javnozdravstvenih statističkih pokazatelja s bazom Eurostat preduvjet je za usporedbu dobno standardizirane stope mortaliteta od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda s državama članicama EU-a. Važnost primjene RESP 2013 za izračun dobno standardiziranih stopa mortaliteta neupitna je, kako na regionalnoj tako i na nacionalnoj razini. Razlike među županijama u smrtnosti od infarkta miokarda jesu velike te se unatoč negativnom trendu od 2015. do 2019. godine dobno standardizirane stope mogu opisati kao izrazito visoke i značajno iznad prosjeka EU-a i odabranih država članica. Potrebna su daljnja znanstvena istraživanja koja će razlike u smrtnosti od akutnog infarkta miokarda metodološki moći jasno kvantificirati i pripisati epidemiološkim i kliničkim čimbenicima rizika. Dobiveni rezultati činili bi temelj za određivanje i primjenu mjera primarne i sekundarne prevencije i liječenja, kako na individualnoj tako i na populacijskoj razini. U protivnom, Hrvatska će i dalje pripadati skupini država visokog i regionalno neujednačenoga kardiovaskularnog rizika s velikim volumenom endovaskularnih intervencija i visokom smrtnosti od akutnog i ponovljenog infarkta miokarda.