Radilo se o 20-godišnjem muškarcu koji nije imao prijašnje znatne anamneze te je bio potpuno zdrav. Obiteljska anamneza bila je opterećena ranom koronarnom bolesti u više članova obitelji. Pred kraj 2016. godine doživio je izvanbolnički arest te je reanimiran od obitelji do dolaska hitne medicinske pomoći koja je ustanovila ventrikularnu fibrilaciju (VF). Bolesnik je uspješno jednokratno defibriliran nakon čega dolazi do oporavka spontane cirkulacije, no bez oporavka svijesti pa je primljen u regionalnu bolnicu uz zbroj od 3 boda prema Glazgovskoj ljestvici za procjenu kome (engl. Glasgow Coma Scale – GCS). Pri dolasku u bolnicu bolesnik je spontano disao uz prisutne intermitentne fleksorne spazme i povremeni opistotonus. Obavljen je MSCT mozga koji je bio uredan, odnosno nije došlo do razvoja edema mozga nakon reanimacije. U regionalnoj bolnici dolazi do recidiva VT/VF-a te je defibrilacija bila nužna još 4 puta. Nakon stabilizacije kliničkog statusa bolesnik se premješta u našu ustanovu u Zavod za intenzivnu medicinu Klinike za internu medicinu. Ondje je proveden postupak terapijske hipotermije s pomoću hemodijaliznog uređaja uz sedaciju i miorelaksaciju kao što je već opisano. (12) Nakon 24 sata hipotermije ukinute su sedacija i miorelaksacija te je za nekoliko dana došlo do potpunoga neurološkog oporavka bolesnika. Prvi ehokardiografski pregled pokazao je lijevu klijetku (LK) koja je bila održane veličine i debljine stijenka, a funkcija je bila granična na račun blagog hipokontraktiliteta svih stijenka, ejekcijska frakcija prema 2D procjeni bila je oko 50%. Bolesnik je bio bez daljnjih aritmoloških incidenata pa je premješten u našu Kliniku. Ovdje su učinjene opsežna neinvazivna i invazivna kardiološka obrada. Koronarografski nalaz bio je uredan, kao i 12-kanalni EKG – nije bilo znakova primarno električnih bolesti srca (Brugadin sindrom, sindrom dugog ili kratkog QT-intervala, sindrom rane repolarizacije itd.). Elektrofiziološkom studijom isključeno je postojanje akcesornog puta, no tijekom studije bilježi se intermitentno produljen QTc-interval, do 520 ms. Ajmalinskim testom isključen je Brugadin sindrom, a u terapiju je uveden beta-blokator. Pri telemetrijskom praćenju bilježe se kraće i dulje epizode polimorfnoga nepostojanog VT-a koje su bile asimptomatske. Nadalje, učinjena je magnetska rezonancija (MR) srca uz primjenu gandolinija, kojom su verificirane normalna veličina i funkcija svih četiriju srčanih klijetka uz ejekcijsku frakciju LK od 65% bez regionalnih smetnja kontraktiliteta. No ipak, nađena je uska linearna zona subepikardijalne imbibicije apikalno i lateralno u bazalnoj i srednjoj trećini, koja ponajprije odgovara stanju nakon miokarditisa (Figure 1). Nakon MR-a srca ugrađen je jednokomorski implantabilni kardioverterski defibrilator (ICD). Bolesnik je početkom 2017. u dobru općem stanju otpušten kući s preporukom nastavka terapije propranololom (3 × 40 mg). Na EKG-u se više nije bilježio produljeni QT-interval.

U tjednu nakon otpusta bolesnik je imao recidive sinkope uz višekratno opravdano uključivanje ugrađenoga kardioverterskog defibrilatora zbog ventrikularne fibrilacije (Figure 2). Ponovo je hospitaliziran u našoj Klinici te je povišena doza propranolola, na što dolazi do redukcije ektopije i za nekoliko dana nema recidiva VF-a. Osim toga, uvedena je nadoknada kalija i magnezija da bi se serumske vrijednosti održale blizu gornjih granica. Nakon drugog otpusta iz naše Klinike ponovo dolazi do recidiva VF-a i multiplih šokova, što nalaže novu hospitalizaciju i uvođenje peroralnog meksiletina, a poslije i amiodarona. Nažalost, unatoč svoj antiaritmičkoj terapiji ponovo dolazi do recidiva VF-a pa je bolesnik četvrti put hospitaliziran u našoj Klinici. S obzirom na jasnu neefektivnost medikamenata, indicirani su invazivno liječenje, elektrofiziološka studija i RF ablacija. Međutim, radilo se o neishemijskoj bolesti srca, najvjerojatnije stanju nakon preboljenog miokarditisa s epikardijalnim supstratom prema nalazu MR-a srca. Budući da standardni postupci endokardijalne ablacije ne bi imali željeni učinak, odlučili smo se za perkutano endokardijalno/epikardijalno mapiranje i ablaciju, nakon što smo bolesnika i obitelj upoznali s potencijalnim opasnostima i prednostima navedenog zahvata.

Procedura je provedena u elektrofiziološkoj sali za kateterizaciju srca, u općoj anesteziji uz invazivno mjerenje arterijskog tlaka i centralni venski pristup. Budući da perkutana epikardijalna ablacija nosi znatan rizik od teških komplikacija koje nalažu hitno kardiokirurško zbrinjavanje (perforacija ventrikula, lezija koronarne arterije, tamponada itd.), (10) operativno je polje pripremljeno za hitnu torakotomiju, a kardijalni je kirurg zajedno s ostalim osobljem i instrumentarijem bio na raspolaganju tijekom cijelog zahvata. Supksifoidni pristup postignut je kao što je opisano, (5) uporabom Tuohyjeve igle pod kontrolom dijaskopije i malih injekcija kontrasta (Figure 3). Poslije „suhe“ punkcije perikarda preko duge žice u perikardijalni je prostor uvedena standardna uvodnica 8F. Nakon što je potvrđeno da je punkcija bila nekomplicirana krvarenjem (aspiracija uvodnice u perikardu), izvedena je punkcija desne femoralne arterije i vene radi endokardijalnog mapiranja desnog i lijevog ventrikula. Za vrijeme endokardijalnog mapiranja u lijevom ventrikulu bolesnik je hepariniziran s ciljnim aktiviranim vremenom zgrušavanja (ACT) od 250 do 300 s. Dok je kateter bio u arterijskoj cirkulaciji, ACT je određivan intermitentno svakih 20 – 30 min uz dodatne boluse heparina. Budući da je primarna aritmija bila VF, a ne monomorfni VT, nije proveden indukcijski protokol prije, a ni poslije ablacije. Također, interogacijom kardiovertera nije nađena ventrikularna ekstrasistola koja bi bila konzistentan okidač za VF. Tijekom zahvata nije bilo ni znatne spontane ventrikularne ektopije koja bi bila cilj za ablaciju.

Prvo je dekapolarnim upravljivim kateterom (DecaNav, Biosense Webster, SAD) formirana 3D epikardijalna mapa LK uz notiranje ožiljka (zone niske voltaže < 1,5 mV) i patoloških potencijala (kasni, frakcionirani, abnormalni) koji su supstrat za aritmiju (Figure 4). Navedene zone nađene su pretežno apikolateralno na epikardijalnoj površini LK. Nakon epikardijalnog mapiranja formirana je endokardijalna mapa lijeve i desne klijetke, i to retrogradnim pristupom kroz aortalnu valvulu te kroz koronarni sinus s pomoću ablacijskog katetera promjera 3,5 mm (Thermocool, Smarttouch, Biosense Webster, SAD) i posebnoga multipolarnog katetera (Pentaray NAV, Biosense Webster, SAD).

I endokardijalno u apeksu LK nađena je manja zona granične voltaže (0,5 – 1,5 mV) s prisutnim patološkim potencijalima (Figure 5). Pošto je učinjeno detaljno endo/epi mapiranje, s notiranjem potencijalnog supstrata za aritmiju, pristupilo se ablaciji, odnosno modifikaciji supstrata aritmije. Prvo je provedena endokardijalna ablacija s 40 W, 30 mL irigacije tijekom 30 – 60 sekunda uz stalno praćenje pada impedancije (ciljno pad od 10 oma) na svim prije označenim patološkim zonama. Zatim je učinjena nešto opsežnija epikardijalna ablacija s 35 W, 30 mL irigacije, također po 30 – 60 sekunda na svakoj prije definiranoj točki (Figure 4) uz redovito aspiriranje tekućine iz perikarda. Prije ablacije obavljena je koronarografija da bi se potvrdila odsutnost magistralnih koronarnih arterija u zoni ablacije. Nakon kompletne modifikacije supstrata izvađeni su endovaskularni kateteri i kateter iz perikardijalnog prostora. Dren je u perikardu ostavljen sljedeća 24 sata te je izvađen pošto je ehokardiografski isključeno nakupljanje perikardijalnog izljeva. Procedura i postproceduralni tijek prošli su bez komplikacija. U daljnjem tijeku bolesnik je bio bez recidiva aritmije pa je u dobru općem stanju otpušten kući. Sljedeća kontrola kardiovertera obavljena je 3 mjeseca nakon otpusta. Budući da više nisu zabilježene trajne ventrikularne aritmije, a došlo je i do izrazite redukcije nepostojanih VT-a, iz terapije su isključeni antiaritmici, bolesnik je ostao samo na propranololu. U daljnjim kontrolama (posljednja u ožujku 2018.) više nije bilo malignih aritmija pa tako ni uključivanja uređaja (Figure 2). Zaključno, nakon > 1 godine praćenja od ablacije nema recidiva VT/VF-a bez specifične antiaritmičke terapije, a bolesnik je odlična funkcionalnog statusa, bez ikakvih tegoba, praktički uredna kontrolnog ehokardiografskog nalaza.

Posljednji dokument koji se bavi liječenjem ventrikularnih aritmija publicirala su 2017. godine američka kardiološka društva (engl. Heart Rhythm Society – HRS), dok su smjernice Europskoga kardiološkog društva (ESC) koje govore o navedenoj temi objavljene 2 godine prije te sadržavaju neke bitne razlike. (13, 14) Kada govorimo o kateterskoj ablaciji (CA) ventrikularnih aritmija u strukturnoj bolesti srca, njezina prednost u obliku takozvanih čvrstih ishoda, odnosno mortaliteta zasad je dokazana samo u električnoj oluji. (15) Europske i američke smjernice to su prepoznale tako da kateterska ablacija u električnoj oluji ima indikaciju klase I. u oba dokumenta. Drugačija je situacija u bolesnika s recidivima ventrikularnih aritmija i šokovima ICD-a, koji ne zadovoljavaju kriterij električne oluje (≥ 3 šoka u 24 sata). Više randomiziranih studija u ovoj populaciji, kao što su SMASH VT, VTACH i novija VANISH Trial, nije uspjelo dokazati da se kateterskom ablacijom postiže niža stopa mortaliteta u odnosu prema medikamentnoj antiaritmičkoj terapiji (AAD). (16–18) Postoje jasni dokazi da broj šokova ICD-a korelira s lošijim preživljenjem, (19) no redukcija broja šokova s pomoću ablacije nije se uspjela preslikati na redukciju mortaliteta. Nasuprot tomu, retrospektivna analiza Buncha i suradnika na > 2000 bolesnika pokazala je jasno sniženje stopa mortaliteta i smanjenje broja hospitalizacija zbog srčanog zatajenja nakon kateterske ablacije u odnosu prema medikamentnoj terapiji. (20) Randomizirane studije uključile su premalen broj bolesnika (< 250 bolesnika po studiji), odnosno imaju premalenu snagu da bi dokazale poboljšanje ukupnog preživljenja, što je utvrdila i recentna metaanaliza. (21) S druge strane, postoje čvrsti dokazi da kateterska ablacija, u odnosu prema medikamentnoj terapiji, uspješnije sprječava recidive VT-a pa tako i broj šokova ICD-a, što, pak, ima velik učinak na kvalitetu života bolesnika. Navedeno se osobito odnosi na ishemijsku bolest srca gdje su rezultati ablacije mnogo bolji (20 – 25% recidiva) nego u neishemijskoj bolesti srca (> 50% recidiva) tijekom 2 godine praćenja. (22) Ovu razliku objašnjavamo činjenicom da je supstrat aritmije u ishemijskoj bolesti srca dobro definiran opskrbnim područjem zahvaćene koronarne arterije te je uglavnom dostupan endokardijalnoj ablaciji, dok je supstrat u neishemijskoj bolesti mnogo difuzniji i kompleksniji s ključnim istmusima aritmije koji se često nalaze mezokardijalno ili epikardijalno.

Stope komplikacija kateterske ablacije (moždani udar, AV blok, oštećenje zalistaka, tamponada srca) kreću se blizu 5 – 10%, dok stope mortaliteta iznose 0 – 3% i odnose se uglavnom na nekontrolirane ventrikularne aritmije nakon neuspješne ablacije. (14) U svjetlu ovih spoznaja, u smjernicama ESC-a CA ima preporuku klase I. u bolesnika s ishemijskom bolesti srca i recidivima šokova ICD-a, a preporuku II.a za ablaciju već nakon prve aktivacije ICD-a. Budući da je manje dokaza za ablacijsko liječenje u neishemijskoj bolesti, CA u ovom slučaju ima preporuku klase II.b, i to tek nakon neuspješne antiaritmičke terapije. (14) Američke smjernice kao prvu liniju terapije monomorfnog VT-a preporučuju amiodaron ili sotalol (klasa I.), dok lidokain (meksiletin) ima preporuku klase II.a. Kateterska ablacija kao prva linija terapije ovdje ima nižu razinu preporuke (klasa II.b), neovisno o supstratu aritmije, no ablacija u neishemijskoj bolesti ima bolji status, s preporukom II.a, dakako, nakon neuspješne terapije lijekovima. (13) Nadalje, važno je napomenuti da ugradnja ICD-a ima preporuku klase I. u sekundarnoj profilaksi nagle srčane smrti u oba dokumenta, budući da postoje jaki dokazi redukcije mortaliteta. U našem centru već dulje vrijeme uspješno rabimo propranolol u medikamentnoj terapiji električne oluje i recidiva šokova ICD-a, (2, 23) a u novije vrijeme i veća je randomizirana studija potvrdila prednost propranolola naspram metoprololu u ove populacije bolesnika. (24)

Slijedeći navedene spoznaje i vodeći se vrijedećim smjernicama, liječenje našeg bolesnika započeli smo ugradnjom ICD-a uz medikamentnu terapiju. Prije ugradnje obavljena je magnetska rezonancija srca, što se poslije pokazalo ključnim za planiranje daljnje strategije liječenja. Magnetska rezonancija najbolji je način oslikavanja srca, svojevrstan je zlatni standard te posebno vrijedna pri definiranju ožiljnih promjena (koje su ključne za ventrikularne aritmije) s pomoću kasne imbibicije gandolinijem (LGE). Prisutnost elektrostimulatora ili ICD-a više nije kontraindikacija za ovu naprednu dijagnostiku, no zbog artefakata koji su često prohibitorni za adekvatno očitanje nalaza, MR srca preporučuje se obaviti prije (gotovo svake) ugradnje ICD-a. S obzirom na to da su resursi u tom pogledu ograničeni, MR srca bilo bi dobro učiniti barem prije svake ugradnje ICD-a u sekundarnoj profilaksi, gdje očekujemo višu stopu uključivanja uređaja te posljedično veće potrebe za kateterskom ablacijom. (25) Postoje dokazi da je primjena MR-a srca prije ablacije nezavisni prediktor uspjeha kateterskog liječenja, odnosno da smanjuje recidive VT-a, potrebu za transplantacijom, pa čak i snižava stopu smrtnosti u dilatacijskoj kardiomiopatiji. (26)

Budući da se u našeg bolesnika radilo o neishemijskoj bolesti srca, prva linija liječenja recidiva VT-a sastojala se od medikamentne terapije propranololom, a zatim meksiletinom i amiodaronom. Na prethodno invazivno liječenje nismo se odlučivali jer je MR srca pokazivao epikardijalni supstrat, a naša dotadašnja iskustva bila su ograničena na endokardijalnu ablaciju. U većini slučajeva ona je dostatna u ishemijskoj bolesti srca, dok je, prema nekim autorima, kod većine bolesnika s neishemijskom bolesti srca (> 60%) potreban epikardijalni pristup. (27) Nakon iscrpljivanja konzervativnih opcija, a imajući u vidu nalaz magnetske rezonancije, odlučili smo se odmah za kombinirani endo/epi pristup. U europskoj multicentričnoj studiji epikardijalna ablacija u prvoj liniji invazivnog liječenja izvodila se u 35% bolesnika, dok je u njih 65% upotrijebljena tek nakon prijašnje neuspjele endokardijalne ablacije. (28) Prema novijem pregledu Europskoga ritmološkog društva (EHRA), u samo 50% elektrofizioloških centara koji su sudjelovali u ispitivanju provodila se epikardijalna ablacija ventrikularnih aritmija. (29) Razlog tomu jest kompleksnost procedure koja ima nekoliko bitnih razlika od endokardijalne ablacije. Prvo, problematičan je sam pristup, radi se o supksifoidalnoj punkciji perikarda koji je u odsutnosti izljeva virtualni prostor. Radi sigurnije punkcije rabi se posebna Tuohyjeva igla koja smanjuje mogućnost za perforaciju (desnog) ventrikula, a u novije vrijeme upotrebljavaju se tzv. mikropunkcijske igle kojima bi se mogle dodatno sniziti stope komplikacija. (30) Zanimljivo je da akcidentalna punkcija desnog ventrikula najčešće prođe bez komplikacija budući da elastičnost i aktivne kontrakcije miokarda promptno zatvore mjesto akcidentalne punkcije. Pri punkciji može doći i do lezije abdominalnih organa, jetre, ošita, pa čak i transverzalnog kolona, što također valja imati na umu. Nakon uspješne punkcije, koja se potvrđuje vizualizacijom kontrasta u perikardu, obilno se uvodi „J žica“, uz dijaskopsku kontrolu u više projekcija. Tako možemo biti sigurni da se žica nalazi izvan srčanih šupljina prije postavljanja uvodnice. Ako se uvodnica postavi kroz miokardijalnu stijenku ili se izvede akcidentalna punkcija desnog ventrikula na mjestu ožiljka (npr., u aritmogenoj displaziji), potrebna je brza kirurška intervencija zbog katkad nerazrješivog krvarenja i refraktorne tamponade. Pri perikardijalnoj punkciji može doći i do ozljede koronarne arterije, što također može nalagati hitno kirurško zbrinjavanje. Nakon uspješnog epikardijalnog pristupa postupak mapiranja ne razlikuje se znatno od standardnih endokardijalnih metoda, a radi lakšeg kretanja po epikardu obično se rabe upravljive uvodnice uz multipolarne katetere za višu rezoluciju oslikavanja supstrata. Ako je bolesnik prebolio perikarditis ili je prije bio podvrgnut kardiokirurškom zahvatu, priraslice u perikardu mogu otežati ili čak onemogućiti epikardijalnu ablaciju. (31) Poslije dobrog definiranja supstrata pristupa se ablaciji. Kada abliramo u perikardijalnom prostoru, moramo imati na umu nekoliko anatomskih relacija. S lateralne strane lijevog ventrikula prolazi lijevi n. frenikus koji moramo izbjeći da bismo spriječili parezu živca i posljedične smetnje disanja. N. frenikus možemo pronaći i označiti na 3D mapi s pomoću stimulacije ablacijskim kateterom. Ako je ablacija nužna na lokaciji frenikusa, razvijene su posebne tehnike odmicanja živca od visceralnog perikarda s pomoću uvođenja balona u perikardijalnu šupljinu. (32) Nadalje, svakako je potrebno izbjeći ablaciju blizu koronarnih arterija da bismo izbjegli spazam, akutni koronarni sindrom i eventualne kasnije stenoze. S obzirom na to, preporučuje se ablacija na udaljenosti od barem 5 mm od magistralnih koronarnih arterija. Nakon definiranja ciljne zone za ablaciju potrebno je koronarografski provjeriti blizinu koronarnih arterija. Tijekom ablacije potrebne su redovite drenaže perikarda budući da se rabe kateteri s vanjskom irigacijom, dakle, može doći do razvoja ijatrogene tamponade. Ablacijske lezije pokreću upalni proces u perikardu koji može rezultirati kliničkom slikom perikarditisa, što se događa u 20% bolesnika. Radi prevencije ove komplikacije, neki se laboratoriji na kraju procedure služe intraperikardijalnim kortikosteroidima. (33) Zbog potencijalnih komplikacija, čije se stope kreću od 5% teških i za život opasnih do 15% lakših, procedure epikardijalne ablacije trebale bi se izvoditi u iskusnim centrima koji imaju službu kardijalne kirurgije. (28) Da bi se, bude li potrebno, omogućila promptna kardiokirurška intervencija i time smanjio mortalitet, u našem centru epikardijalne intervencije provodimo uz neposrednu prisutnost kardijalnog kirurga i pripremljenog seta za hitnu torakotomiju.

U ovom su slučaju sama procedura i neposredni postproceduralni tijek protekli bez osobitosti, a nakon više od godine dana praćenja bolesnik je bez specifične antiaritmijske terapije i dalje bez znatnih ventrikularnih aritmija. Naša strategija ablacije sastojala se od potpune modifikacije supstrata, dakle, pokušali smo ukloniti sve zone s patološkim elektrogramima endokardijalno i epikardijalno. Ta se strategija pokazala nadmoćnom u odnosu prema standardnoj ograničenoj ablaciji u neishemijskoj bolesti srca kao što je pokazala nedavna studija Gökoğlana i suradnika. Naime, potpuna eliminacija supstrata rabeći redovito endo/epi pristup rezultirala je gotovo 64%-tnim uspjehom ablacije, dok je standardna ablacija uglavnom ograničena na endokard imala znatno lošije ishode i uspjeh od samo 38% nakon 14 mjeseci praćenja. (34)

Zaključno, epikardijalna ablacija važan je dio armamentarija pri liječenju malignih poremećaja srčanog ritma u bolesnika sa strukturnom bolesti srca, a odnedavno je moguća i u našoj državi. Zbog kompleksnosti procedure i znatnih stopa komplikacija bitan je pažljiv probir bolesnika koje ćemo podvrgnuti tom zahvatu. Uglavnom se radi o bolesnicima kod kojih više linija medikamentne terapije nije učinkovito te onima koji imaju recidive šokova ICD-a nakon provedene endokardijalne ablacije. Magnetska rezonancija srca uvelike pomaže pri planiranju zahvata, a po mogućnosti treba biti obavljena prije ugradnje kardioverterskog defibrilatora. Na kraju, valja uvijek imati na umu da unatoč svim sofisticiranim metodama liječenja i dalje znatan dio bolesnika ima recidive ventrikularnih aritmija.