LV Lijec Vjesn Lijecnicki Vjesnik Lijec. Vjesn. 0024-3477 1849-2177 Croatian Medical Association LV-141-57 10.26800/LV-141-3-4-9 Guidelines Smjernice za prevenciju pneumokoknih bolesti cijepljenjem u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti Guidelines for the prevention of pneumococcal diseases by vaccination in patients with chronic renal disease GulinMarijana1ČivljakRok23BubićIvan45KnotekMladen63Miletić-MedvedMarica7 Opća bolnica Šibensko-kninske županije, Šibenik, Hrvatska Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Zagreb, Hrvatska Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska Klinički bolnički centar Rijeka, Rijeka, Hrvatska Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka, Hrvatska Klinička bolnica Merkur, Zagreb, Hrvatska Hrvatsko katoličko sveučilište, Zagreb, Hrvatska Adresa za dopisivanje:
Prim. mr. sc. M. Gulin, https://orcid.org/0000-0002-6084-2408 Opća bolnica Šibensko-kninske županije, Ul. Bože Peričića 16, 22000 Šibenik; e-mail: gulinmarijana@gmail.com 032019 141 3-4 57 62 2019 Croatian Medical Association This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND) 4.0 License. SAŽETAK

S obzirom na zabilježene slučajeve invazivne pneumokokne bolesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti uznapredovala stadija, Upravni odbor Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) Hrvatskoga liječničkog zbora donio je u svibnju 2017. godine odluku o izradi Preporuka/Smjernica za prevenciju pneumokoknih bolesti cijepljenjem u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. Preporuke/Smjernice temelje se na relevantnoj medicinskoj literaturi: smjernicama Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti i Svjetskog udruženja za zarazne bolesti i imunosne poremećaje te na Programu imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. U njihovoj su izradi sudjelovali nefrolozi, infektolozi i epidemiolozi. U Republici Hrvatskoj dostupne su dvije vrste pneumokoknog cjepiva koje se mogu primijeniti u odraslih: konjugirano cjepivo PCV13 i polisaharidno cjepivo PPSV23. U Preporukama/Smjernicama navedena je detaljna shema cijepljenja koje se preporučuje provesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koji bubrežnu funkciju nadomještaju hemodijalizom, peritonealnom dijalizom, kandidati su za transplantacijsko liječenje ili su transplantirani i imaju jedan ili više komorbiditeta (šećernu bolest, kroničnu plućnu bolest, kroničnu srčanožilnu bolest, kroničnu uznapredovalu jetrenu bolest, kronični bubrežni bolesnici sa solidnim ili hematološkim tumorima te splenektomirani).

 SUMMARY

Considering the reported cases of invasive pneumococcal disease in advanced chronic kidney disease patients, in May 2017 the Steering Board of the Croatian Society of Nephrology, Dialysis and Transplantation (CSNDT) of the Croatian Medical Association issued a decision on the preparation of Guidelines for the prevention of pneumococcal diseases in patients with chronic kidney disease. The Guidelines are based on relevant medical literature, Guidelines of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, the World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders, and the Program for immunization, seroprophylaxis and chemoprophylaxis for special population groups of the Croatian Institute of Public Health. Nephrologists, infectologists and epidemiologists were involved in their development. There are two types of pneumococcal vaccine available in Croatia that can be used for adults, conjugated vaccine PCV13 and polysaccharide vaccine PPSV23. The Guidelines include planning and implementation of vaccination in chronic kidney disease patients who replace kidney function with hemodialysis, peritoneal dialysis, renal transplant, or are candidates for treatment by transplantation, having one or more comorbidities: diabetes mellitus, chronic pulmonary disease, chronic cardiovascular disease, chronic advanced liver disease, chronic kidney disease with solid or hematological tumors, and splenectomy.

 Deskriptori KRONIČNA BUBREŽNA BOLEST – komplikacijePNEUMOKOKNE INFEKCIJE – epidemiologija, prevencijaPNEUMOKOKNA CJEPIVA – primjenaKONJUGIRANA CJEPIVA – primjenaPLAN IMUNIZACIJEČIMBENICI RIZIKASMJERNICE Descriptors RENAL INSUFFICIENCY, CHRONIC – complicationsPNEUMOCOCCAL INFECTIONS – epidemiology, prevention and controlPNEUMOCOCCAL VACCINES – administration and dosageVACCINES, CONJUGATE – administration and dosageIMMUNIZATION SCHEDULERISK FACTORSPRACTICE GUIDELINES AS TOPIC

S obzirom na zabilježene slučajeve invazivne pneumokokne bolesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti uznapredovala stadija, Upravni odbor Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) Hrvatskoga liječničkog zbora donio je u svibnju 2017. godine odluku o izradi Smjernica za prevenciju pneumokoknih bolesti cijepljenjem u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. Budući da je u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu tijekom protekloga petogodišnjeg razdoblja načinjena Baza oboljelih od invazivne pneumokokne bolesti (IPB) u kojoj je 5,95% bolesnika imalo i kroničnu bubrežnu bolest, a jedan bolesnik nadomještao je bubrežnu funkciju transplantatom, to je potrebu donošenja Smjernica dodatno aktualiziralo. Osim nefrologa, u izradu Smjernica uključeni su infektolozi i epidemiolozi. Smjernice se temelje na relevantnoj medicinskoj literaturi: smjernicama Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti i Svjetskog udruženja za zarazne bolesti i imunosne poremećaje te na Programu imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (Nacionalni program 2 – Program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povišenim rizikom od tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, hemofilusa influence – invazivne bolesti, meningokokne bolesti, infekcije HPV-om u 2017. godini Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske). Izrada ovih Smjernica nije bila financijski potpomognuta.

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) inkapsulirana je gram-pozitivna bakterija koja uzrokuje širok spektar bolesti u ljudi. U mikroskopskom razmazu ima oblik diplokoka, a obavijen je polisaharidnom kapsulom koja je najvažniji čimbenik virulencije. Prema kapsularnom antigenu, razlikujemo više od 90 serotipova pneumokoka koji imaju različitu virulenciju, prevalenciju i antimikrobnu osjetljivost. (1) U odrasloj populaciji najvirulentniji su tipovi: 1, 3, 4, 6B, 7F, 9V, 11A, 14, 15C, 19A i 19F. (2) Pneumokok u ljudi uzrokuje dvije skupine bolesti: neinvazivne (sluznične) i invazivne. Način prijenosa pretežno je inhalacijski (kapljični) ili per continuitatem iz nazofarinksa. Naime, pneumokok kolonizira nazofarinks u 4 – 45% opće odrasle populacije, a kolonizacija nazofarinksa preduvjet je za mukoznu infekciju, osobito kada je respiratorni epitel promijenjen i oštećen prethodnom virusnom bolešću. (3)

Neinvazivne pneumokokne bolesti (sinusitis, otitis i nebakteriemijska pneumonija) pet su puta češće od invazivnih (bakteriemijska pneumonija, meningitis i sepsa) koje nastaju prodorom pneumokoka kroz sluznicu dišnog sustava u krvotok. (4)

Pneumokok je važan bakterijski čimbenik u nastanku upale pluća (izvanbolničke, ali i bolničke), vodećeg uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu; oko 20% smrtonosnih infekcija donjega respiratornog trakta uzrokovano je pneumokokom. (5–7) Smrtnost bolesnika sa pneumokoknim meningitisom, bakteriemijom/sepsom kreće se od 23 do 25%. (5) Na rizik od invazivne pneumokokne bolesti (IPB) i pneumokokne upale pluća utječu čimbenici povezani s domaćinom i okolišni čimbenici (Table 1).

Risk factors for invasive pneumococcal disease (<xref ref-type="bibr" rid="r8"><italic>8</italic></xref>–<xref ref-type="bibr" rid="r14"><italic>14</italic></xref>)
  Čimbenici povezani s domaćinom / Factors associated with the host
  dob ≤ 2 godine / age> 2 years
  dob ≥ 65 godina / age ≥ 65 years
  Visok rizik / High risk
     • infekcija HIV-om* / HIV* infection
     • nefrotski sindrom / nephrotic syndrome
     • tumor: solidni hematološki / tumor: solid hematologic
     • transplantacija koštane srži i solidnih organa / bone marrow transplantation, solid organs transplantation
     • autoimunosne bolesti / autoimmune diseases
     • imunosupresivna terapija i kortikosteroidi / immunosuppressive therapy and corticosteroid
     • imunodeficijencija / immunodeficiency
  Pod rizikom / Medium risk
     • kronična srčana bolest / chronic heart disease
     • kronična plućna bolest, kronična opstruktivna plućna bolest, emfizem i astma / chronic pulmonary disease; COPD**, emphysema and asthma
     • šećerna bolest / diabetes mellitus
     • funkcionalna ili anatomska asplenija / functional or anatomical asplenia
     • kronična jetrena bolest / chronic liver disease
     • kronična bubrežna bolest / chronic kidney disease
  Okolišni čimbenici / Environmental factors
  • prethodna virusna infekcija dišnog sustava (influenca) / previous viral infection of the respiratory system (influenza)
  • boravak u ustanovi (dom za starije i nemoćne osobe) / stay in the institution (home for the elderly and infirm)
  Bihevioralni čimbenici / Behavioral factors
  • pušenje / smoking
  • prekomjerna konzumacija alkohola / excessive alcohol consumption

* HIV = virus humane imunodeficijencije / human immunodeficiency virus

** COPD = chronic obstructive pulmonary disease

Uznapredovala dob (> 65 godina) neovisni je čimbenik rizika od pneumokokne upale pluća, a komorbiditeti poput kronične opstruktivne plućne bolesti, kardiovaskularne bolesti, jetrene bolesti, kronične bubrežne bolesti te šećerne bolesti znatno dodatno povisuju rizik od pobola. Stopa hospitalizacije bolesnika s izvanbolničkom upalom pluća u zemljama EU-a i SAD-a iznosi od 30 do 60%, a u starijih od 60 godina rizik od smrti jest 10%. (15–17)

Mogućnosti prevencije pneumokoknih bolesti

Pneumokokna upala pluća i IPB mogu se spriječiti cijepljenjem, koje je vrlo učinkovita javnozdravstvena strategija jer može smanjiti pobol, a time i sniziti troškove liječenja pneumokokne bolesti. (18, 19)

U SAD-u je 2010. godine u kalendar cijepljenja (dječja dob) uvedeno 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (engl. 13-valent pneumococcal conjugate vaccine – PCV13), a zatim i 23-valentno pneumokokno polisaharidno cjepivo (engl. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine – PPSV23) koje ima antigene 12 serotipova sadržanih u PCV13 uz još 11 drugih serotipova pneumokoka. Uvođenje cijepljenja protiv pneumokoka rezultiralo je i padom incidencije rezistentnih serotipova pneumokoka, vjerojatno zato što je cijepljenje dovelo do pada cirkulacije rezistentnih serotipova sadržanih u cjepivu. (9, 20)

Istraživanje provedeno u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu (2) pokazalo je da su u populaciji koja nije bila cijepljena protiv pneumokoka incidencija i smrtnost od IPB-a znatne. Tijekom ispitivanoga četverogodišnjeg razdoblja (2010. – 2013.) hospitalizirano je 130 bolesnika s dokazanim IPB-om od kojih je sepsu imalo njih 8,4%, meningitis 33,1%, a bakteriemijsku pneumoniju 58,5% bolesnika. Ukupna smrtnost od IPB-a iznosila je 16,9%, u bolesnika s meningitisom 13,9%, sa pneumonijom 17,1%, a u onih sa sepsom 27,3%. Smrtnost bolesnika u dobi ≥ 75 godina iznosila je 29,4%, a onih u dobi ≥ 85 godina čak 75%. S obzirom na to da su među kliničkim izolatima dokazanima u bolesnika dominirali serotipovi sadržani u cjepivima PCV13 (82,1%) i PPSV23 (94%), (2) jasno je da bi cijepljenje odrasle populacije protiv pneumokoka pridonijelo sniženju stopa morbiditeta i mortaliteta od IPB-a i u Hrvatskoj.

U Republici Hrvatskoj dostupne su dvije vrste pneumokoknog cjepiva koje se mogu primijeniti za odrasle. (21) Karakteristike i razlike pneumokoknih cjepiva navedene su na Table 2 A i Table 2 B.

Characteristics of pneumococcal vaccines
  Cjepivo / Vaccine   Osnovni serotipovi / Basic serotypes   Dodatni serotipovi / Additional serotypes
  Konjugirano / Conjugated   PCV13   1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F
  Polisaharidno / Polysaccharide   PPSV23   svi gore navedeni osim 6A / All of the above, except 6A   2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F

PCV = pneumokokno konjugirano cjepivo / pneumococcal conjugate vaccine = 13-valentno konjugirano cjepivo = PCV13

PPSV = pneumokokno polisaharidno cjepivo / pneumococcal polysaccharide vaccine = 23-valentno polisaharidno cjepivo = PPSV23

 Differences of pneumococcal vaccines
  PPSV23   PVC13
  antigen   polisaharidni / polysaccharide   konjugirani (CMV 197) / conjugated (CMV 197)
  Imunogenost od 2. mjeseca života / Immunogenicity from 2nd month of life   ne / no   da / yes
  Imunosna memorija / Immune memory   ne / no   da / yes
  Preporučena dob / Recommended age   od navršene 2. godine života / since the age of 2 years   u bilo kojoj životnoj dobi / at any age

PPSV = pneumokokno polisaharidno cjepivo / pneumococcal polysaccharide vaccine = 23-valentno polisaharidno cjepivo = PPSV23

PCV = pneumokokno konjugirano cjepivo / pneumococcal conjugate vaccine = 13-valentno konjugirano cjepivo = PCV13

Na Table 3 navedena je shema cijepljenja odraslih protiv pneumokoknih bolesti u Hrvatskoj, a temelji se na Smjernicama za primjenu pneumokoknih cjepiva u kliničkoj praksi koje su izradili:

Adult vaccination scheme against pneumococcal diseases in Croatia
  cijepni status / vaccination status   početna doza / initial dose   dodatna doza / additional dose
  Odrasli u dobi od 65 godina ili više / Adults aged 65 years or more   Prethodno necijepljeni pneumokoknim cjepivom / Previously unvaccinated pneumococcal vaccine   1 doza cjepiva PCV13 / 1 dose of PCV13 vaccine   1 doza cjepiva PPSV23 (> 6 mjeseci nakon posljednje doze cjepiva PVC13) / 1 dose of PPSV23 (> 6 months after the last dose of PVC13 vaccine)
  Prethodno cijepljeni (PPSV23) / Previously vaccinated PPSV23   1 doza cjepiva PCV13 (> 1 godine nakon posljednje doze cjepiva PPSV23) / 1 dose of PCV13 vaccine (> 1 year after the last dose of the PPSV23 vaccine   nije potrebna / not necessary
  Imunokompromitirane odrasle osobe* neovisno o životnoj dobi / Immuno-compromised adults * regardless of age   Prethodno necijepljeni pneumokoknim cjepivom / Previously unvaccinated pneumococcal vaccine   1 doza cjepiva PCV13 / 1 dose of PCV13 vaccine   1 doza cjepiva PPSV23 / 1 dose of PPSV23 vaccine  > 8 tjedana nakon doze cjepiva PCV13 kod mlađih od 65 godina / > 8 weeks after the vaccine dose of PCV13 under 65 years of age  > 6 mjeseci nakon doze cjepiva PCV13 kod starijih od 65 godina / > 6 months after the vaccine dose of PCV13 at age 65
  Prethodno cijepljeni (PPSV23) / Previously vaccinated PPSV23   1 doza cjepiva PCV13 (> 1 godine nakon posljednje doze cjepiva PPSV23) / 1 dose of PCV13 vaccine (> 1 year after the last dose of the PPSV23 vaccine   1 doza cjepiva PPSV23 / 1 dose of PPSV23 vaccine  5 godina nakon 1. doze cjepiva PPSV23 kod mlađih od 65 godina / 5 years after the first dose of PSV23 vaccine for younger than 65 years  kod starijih od 65 godina docjepljivanje nije potrebno / when older than 65 years additional vaccination is not necessary

PPSV = pneumokokno polisaharidno cjepivo / pneumococcal polysaccharide vaccine = 23-valentno polisaharidno cjepivo = PPSV23

PCV = pneumokokno konjugirano cjepivo / pneumococcal conjugate vaccine = 13-valentno konjugirano cjepivo = PCV13

*Bolesnici s asplenijom ili bolešću srpastih stanica; bolesnici s primarnim imunodeficijencijskim poremećajima; bolesnici s infekcijom HIV-om; bolesnici sa solidnim ili hematološkim tumorima; bolesnici podvrgnuti presađivanju hematopoetskih matičnih stanica; kandidati za presađivanje solidnih organa i primatelji takvih organa; terminalna faza srčane, bubrežne, jetrene ili plućne bolesti; bolesnici s kroničnom upalnom bolešću koji primaju imunosupresivnu terapiju; kandidati za ugradnju umjetne pužnice. / Patients with asplenia or sickle cell disease; patients with primary immunodeficiency disorders; patients with HIV infection; patients with solid or hematological tumors; patients who undergo transplantation of hematopoietic stem cells; candidates for the transfer of solid organs and recipients of such organs; terminal phase of cardiac, renal, liver or pulmonary diseases; patients with chronic inflammatory disease receiving immunosuppressive therapy; and candidates for artificial insemination.

Skupina za ispitivanje cjepiva Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti (ESCMID Vaccine Study Group – EVASG),

Europsko društvo za gerijatrijsku medicinu (European Geriatric Medicine Society – EUGMS),

Svjetsko udruženje za zarazne bolesti i imunosne poremećaje (World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders – WAidid).

Na međunarodne smjernice referira se i Program Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo iz 2016. godine o provođenju aktivne imunizacije radi prevencije pneumokoknih bolesti u visokorizičnih bolesnika. Cijepljenje protiv pneumokoknih bolesti nije obvezatno (na teret HZZO-a, distribucija preko HZJZ-a). (23)

Na temelju dosadašnjih spoznaja, literaturnih podataka i Programa Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo iz 2016. godine o provođenju aktivne imunizacije radi prevencije pneumokoknih bolesti u visokorizičnih bolesnika i osoba starijih od 65 godina možemo zaključiti:

Rizik od pneumokokne pneumonije i IPB-a povišen je u djece mlađe od 5 godina i odraslih starijih od 65 godina, u odraslih osoba s kroničnom plućnom bolesti, u onih sa srčanom, jetrenom i bubrežnom bolesti te pri stanjima imunodeficijencije (1A). (9, 10, 12, 13, 22, 23)

Okolišni faktori poput virusne infekcije (npr., gripe) mogu povisiti rizik od razvoja IPB-a ili pneumokokne pneumonije (1A). (10, 23)

Cijepljenjem odraslih protiv pneumokoknih bolesti smanjuje se pobol od IPB-a i pneumokokne pneumonije. Učinkovitost cjepiva nešto je manja u osoba starijih od 65 godina te u imunokompromitiranih bolesnika (1B). (22–25)

U imunokompromitiranih bolesnika, kao i kod osoba starijih od 65 godina cijepljenje protiv pneumokoknih bolesti polisaharidnim cjepivom PPSV23 manje je učinkovito pri smanjenju pobola od IPB-a, a nema sigurnih dokaza o uspješnosti sprječavanja pneumokokne pneumonije (1B). (26–28)

Cijepljenjem protiv pneumokoknih bolesti osoba starijih od 65 godina konjugiranim cjepivom PCV13 postiže se bolja zaštita nego kad se rabi polisaharidno cjepivo PPSV23, jer dolazi do smanjivanja kolonizacije pneumokokom u gornjim dišnim putovima i smanjivanja pobola ne samo od IPB-a nego i od pneumokokne pneumonije (1B). (29)

Ove se tvrdnje temelje na razinama i stupnjevima dokaza utvrđenima u smjernicama KDIGO (engl. Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (Table 4 i Table 5). (30)

Strength of recommendation according to KDIGO (<xref ref-type="bibr" rid="r30"><italic>30</italic></xref>)
  Razina utjecaja smjernica / Strength of recommendation
  Razina / Level   na bolesnike / patients   na liječnike / clinicians   na odlučivanje / policy
  Razina 1. / Level 1  Mi preporučujemo / We recommend   Većina bi bolesnika željela preporučenu terapiju / Most patients would like the recommended action   Kod većine bolesnika trebalo bi primijeniti preporučenu terapiju / The recommended action should be applied to most patients   Smjernica može biti osnova za preporučenu primjenu / The guideline may be the basis for the recommended application
  Razina 2. / Level 2  Mi savjetujemo / We suggest   Velik broj bolesnika želio bi preporučenu terapiju / A large number of patients would like the recommended action   Različite opcije mogu biti primijenjene, potreban je individualni pristup / Various options can be applied, individual access is required   O smjernici valja raspraviti prije preporučene primjene / The guideline should be discussed prior to the recommended use
Level of evidence in the guidelines according to KDIGO (<xref ref-type="bibr" rid="r30"><italic>30</italic></xref>)
  Razina utjecaja smjernica / Level of evidence in the guidelines
  Stupanj / Grade   kvaliteta dokaza / quality of evidence   značenje / meaning
  A   velika / high   Podaci potječu iz mnogostrukih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili metaanaliza / Data come from multiple randomized clinical trials or meta analyses
  B   srednja / moderate   Podaci potječu iz jednoga randomiziranog kliničkog ispitivanja i velikih nerandomiziranih studija / Data come from a randomized clinical trial and large non-randomized studies
  C   malena / low   Usuglašeno mišljenje stručnjaka i/ili malih studija, retrospektivnih studija i registara / Aggreed opinion of experts and/or small studies, retrospective studies and registers
Prevencija pneumokoknih bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika

HDNDT preporučuje provesti cijepljenje u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti: (23)

koji su kandidati za transplantacijsko liječenje ili su transplantirani (cijepljenje provesti prije transplantacije ili 2 – 6 mjeseci nakon nje),

koji nadomještaju bubrežnu funkciju hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom,

koji su u završnom (V.) stadiju bubrežne bolesti i liječe se konzervativno,

koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti i imaju jedan ili više komorbiditeta (kronična plućna bolest, kronična srčanožilna bolest, kronična uznapredovala jetrena bolest, šećerna bolest),

koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti s primarnim imunodeficijencijama,

koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti i inficirani su virusom HIV-a,

koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti i splenektomirani su (cijepljenje provesti prije splenektomije ili 2 mjeseca nakon nje),

koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti sa solidnim ili hematološkim tumorima (cijepljenje provesti 3 mjeseca nakon završetka kemoterapije),

koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti s kroničnom upalnom bolešću i primaju imunosupresivnu terapiju.

 Plan i provedba cijepljenja protiv pneumokoknih bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika

13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13) primjenjuje se jednokratno, intramuskularno (R Prevenar 13, Pfizer).

23-valentno polisaharidno cjepivo (PPSV23) primjenjuje se intramuskularno ili supkutano jedanput u 5 godina, ali za starije od 65 godina u trenutku prvog cijepljenja primjenjuje se jednokratno (R Pneumo 23, Pneumovax 23, Merck Sharp & Dohme Corp).

Opće kontraindikacije za cijepljenje jesu akutne bolesti, febrilna stanja, preosjetljivost na komponente cjepiva.

Potrebno je provjeriti je li bolesnik dosad cijepljen i kojom vrstom cjepiva (anamneza, lokalna epidemiološka služba, liječnici obiteljske medicine).

Ako bolesnik nije prije cijepljen, preporučuje se prvo primijeniti 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13) u jednoj dozi, intramuskularno, a zatim, nakon 6 mjeseci do godinu dana primijenite 23-valentno polisaharidno cjepivo (PPSV23) u jednoj dozi, intramuskularno ili supkutano (docjepljivanje cjepivom PPSV23 ponovite za 5 godina u mlađih od 65 godina).

Ako je bolesnik prije cijepljen 13-valentnim konjugiranim pneumokoknim cjepivom (PCV13), nakon 6 mjeseci do godinu dana primijenite 23-valentno polisaharidno cjepivo (PPSV23) u jednoj dozi, intramuskularno ili supkutano (docjepljivanje cjepivom PPSV23 ponovite za 5 godina u mlađih od 65 godina).

Ako je bolesnik prije cijepljen 23-valentnim polisaharidnim cjepivom (PPSV23), potrebno je nakon godinu dana primijeniti 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13) u jednoj dozi, intramuskularno (docjepljivanje cjepivom PPSV23 ponovite za 5 godina nakon prve primjene u mlađih od 65 godina).

 Zaključak

Iako se cijepljenje smatra jednom od najdjelotvornijih i najisplativijih javnih zdravstvenih mjera koje se mogu poduzeti, stopa cijepljenja odraslih osoba ne zadovoljava. Prevencija pneumokoknih bolesti u odraslih osoba s kroničnim komorbiditetima i u starijih od 65 godina bez obzira na komorbiditete snižava stope pobola, hospitalizacija i smrtnosti, kao i zdravstvene troškove, a poboljšava kvalitetu života. Kronična bubrežna bolest vrlo je često praćena komorbiditetima, osobito u predzavršnom i završnom stadiju, kada se bubrežna bolest nadomješta transplantatom ili dijalizom. Cjepiva PCV13 i PPSV23 klinički su učinkovita, dobro su podnošljiva i mogu se rabiti za individualnu zaštitu odraslih osoba od pneumokokne pneumonije i IPB-a.

 LITERATURA Kuzman I. Streptococcus pneumoniae. U: Begovac J, Božinović D, Lisić M, Baršić B, Schönwald S (ur.) Infektologija. Zagreb: Profil; 2006, str. 579–88. Turalija I, Kljaković Gašpić M, Čivljak R, et al. Invasive pneumococcal disease in adults before the introduction of mandatory vaccination in Croatia: a retrospective study, 2010. – 2013. U: Bradarić N, Tambić Andrašević A (ur.). CROCMID 2013 Knjiga sažetaka. Zagreb: Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za mikrobiologiju, Hrvatsko društvo za infektivne bolesti; 2013. Regev-YochayGRazMDaganR Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae by adults and children in community and family settings. Clin Infect Dis. 2004;38(5):632–9. 10.1086/38154714986245 WeyckerDStruttonDEdelsbergJSatoRJacksonLA. Clinical and economic burden of pneumococcal disease in older US adults. Vaccine. 2010;28(31):4955–60. 10.1016/j.vaccine.2010.05.03020576535 WelteTTorresANathwaniD. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax. 2012;67:71–9. 10.1136/thx.2009.12950220729232 LodeHM. Managing community-acquired pneumonia: a European perspective. Respir Med. 2007;101(9):1864–73. 10.1016/j.rmed.2007.04.00817548187 LexauCALynfieldRDanilaRActive Bacterial Core Surveillance Team. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatric pneumococcal conjugate vaccine. JAMA. 2005;294(16):2043–51. 10.1001/jama.294.16.204316249418 BericalACHarrisDDela CruzCSPossickJD. Pneumococcal Vaccination Strategies. An Update and Perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(6):933–44. 10.1513/AnnalsATS.201511-778FR27088424 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Advisory Committee on Immunization Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(34):1102–6.20814406 Musher DM. Streptococcus pneumoniae. U: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (ur.). Mandell, Douglas, Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7. izd. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010, str. 2623–42. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention Of Pneumococcal Infections Secondary To Seasonal And 2009 H1N1 Influenza Viruses Infection. Dostupno na: https://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/provider/provider_pneumococcal.htm. Pristupljeno: 15. 10. 2018. van HoekAJAndrewsNWaightPA The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect. 2012;65(1):17–24. 10.1016/j.jinf.2012.02.01722394683 KlemetsPLyytikäinenORuutuPOllgrenJNuortiJP. Invasive pneumococcal infections among persons with and without underlying medical condition: implications for prevention strategies. BMC Infect Dis. 2008;8:96. 10.1186/1471-2334-8-9618647385 CastigliaP. Recommendations for Pneumococcal Immunization Outside Routine Childhood Immunization Programs in Western Europe. Adv Ther. 2014;31(10):1011–44. 10.1007/s12325-014-0157-125300593 ViegiGPistelliRCazzolaM Epidemiological survey on incidence and treatment of community acquired pneumonia in Italy. Respir Med. 2006;100(1):46–55. 10.1016/j.rmed.2005.04.01316046113 NelsonJCJacksonMYuO Impact of the introduction of pneumococcal conjugate vaccine on rates of community acquired pneumonia in children and adults. Vaccine. 2008;26(38):4947–54. 10.1016/j.vaccine.2008.07.01618662735 EwigSBirknerNStraussR New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax. 2009;64(12):1062–9. 10.1136/thx.2008.10978519454409 PratoRTafuriSFortunatoFMartinelliD. Why it is still important that countries know the burden of pneumococcal disease. Hum Vaccin. 2010;6(11):918–21. 10.4161/hv.6.11.1335221045538 IcardiGSticchiLBagnascoAIudiciRDurandoP. Pneumococcal vaccination in adults: rationale, state of the art and perspectives. J Prev Med Hyg. 2012;53(2):78–84.23240164 Centers for Disease Control and Prevention. Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for 26 use among children – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(9):258–61.20224542 Program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povišenim rizikom od: tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, hemofilusa influence – invazivne bolesti i meningokokne bolesti, u 2014. – 2016. godini. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2013/11/Microsoft-Word-trogodi%c5%a1nji-program-2-2014-2016-FINAL-_18_7_2013.pdf. Pristupljeno: 20. 10. 2018. Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report Emerging Infections Program Network. Streptococcus pneumoniae, 2013. Dostupno na: https://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu13.pdf. Pristupljeno: 20. 10. 2018. Centers for Disease Control and Prevention. Health Alert Network (HAN) Info Service Message: 2009 H1N1 Pandemic Update: Pneumococcal Vaccination Recommended to Help Prevent Secondary Infections. 2009. Dostupno na: https://www.cdc.gov/h1n1flu/HAN/111609.htm. Pristupljeno: 21. 10. 2018. MoberleySHoldenJTathamDPAndrewsRM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (1):CD000422. 10.1002/14651858.CD000422.pub323440780 EspositoSBonanniPMaggiS Recommended immunization schedules for adults: Clinical practice guidelines by the Escmid Vaccine Study Group (EVASG), European Geriatric Medicine Society (EUGMS) and the World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders (WAidid). Hum Vaccin Immunother. 2016;12(7):1777–94. 10.1080/21645515.2016.115039627135390 MelegaroAEdmundsWJ. The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Part I. Efficacy of PPV in the elderly: a comparison of meta-analyses. Eur J Epidemiol. 2004;19(4):353–63. 10.1023/B:EJEP.0000024701.94769.9815180106 ConatySWatsonIDinnesJWaughN. The effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccines in adults: a systematic review of observational studies and comparison with results from randomised controlled trials. Vaccine. 2004;22(23–24):3214–24. 10.1016/j.vaccine.2003.08.05015297076 MaruyamaTTaguchiONiedermanMS Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c1004. 10.1136/bmj.c100420211953 BontenMJHuijtsSMBolkenbaasM Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372(12):1114–25. 10.1056/NEJMoa140854425785969 RačkiSBašić-JukićNKesP Liječenje anemije u kroničnoj bubrežnoj bolesti – stajalište Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplataciju i osvrt na preporuke KDIGO i ERBP. Acta Med Croatica. 2014;68(2):215–21.26012163