Tridesetčetverogodišnji muškarac bez pridruženih bolesti u prometnoj je nesreći zadobio višestruke ozljede, s bilateralnom serijskom frakturom rebara, kontuzijom pluća i slezene, ozljedom cervikalne i torakalne kralježnice te prijelomom kostiju ramenog obruča s ozljedom brahijalnog pleksusa. Neposredno po nastanku ozljede, uz CT dijagnostiku prema protokolu za traumu (glava, toraks, abdomen) i paralelno zbrinjavanje traumatskog šoka, učinjena je CT angiografija prsnog koša kojom je isključena ozljeda vaskularnih struktura. Na dan nastanka ozljede učinjena je laparotomija sa splenektomijom, a trećega dana boravka stražnja fiksacija prijeloma torakalne kralježnice, Th3 – Th10. U ranom tijeku liječenja u jedinici intenzivnog liječenja drenirane su obje strane prsnog koša, zbog vazoaktivne potpore postavljen je centralni venski kateter, bolesnik je mehanički ventiliran; desetoga dana učinjena je kirurška traheotomija. Zbog ozljede vratne kralježnice odustalo se od perkutane traheotomije. Kirurška stabilizacija prijeloma vratne kralježnice prednjim pristupom, C3 – C7, uslijedila je 25. dana od ozljede. Operacijski zahvat na vratnoj kralježnici odgađan je zbog nestabilnosti lijevog sternoklavikularnog zgloba. Osim pareze lijeve ruke uslijed lezije brahijalnog pleksusa, bolesnik nije imao drugih neuroloških ispada. Devetoga dana nakon zahvata na vratnoj kralježnici bolesnik se žali na bol i pritisak u lijevoj strani vrata, promuklost i smetnje gutanja s razvojem velike otekline koja se širi u područje mastoidnog nastavka temporalne kosti. Učinjen je hitni CT vrata kojim se nije moglo isključiti aktivno krvarenje i inflamacija hematoma u operacijskom području (Figure 1). Zbog smetnji disanja pristupilo se hitnom revizijskom zahvatu na vratnoj kralježnici. Revizijom rane isključena je pretpostavljena komplikacija prethodnog zahvata, hematom u prevertebralnom području, no uočeno je krvarenje u drugom, lateralnom mišićnom odjeljku i postavljena sumnja na pseudoaneurizmu potključne arterije. Bolesnik je upućen na endovaskularnu dijagnostiku. Desnostrano retrogradno transfemoralno postavljena je duga uvodnica 7F u luk aorte. Potvrđena je kirurška dijagnoza pseudoaneurizme vrata potključne arterije promjera 7 cm, neposredno nakon polazišta iz lijeve vertebralne arterije, s aktivnim punjenjem (Figure 2). Na mjesto lezije postavljen je stent-graft Bentley peripheral, 9 x 37 mm, uz optimalan položaj i ekspandiranost (Figure 3). Na kontrolnoj CT angiografiji nije se prikazalo punjenje pseudoaneurizme. Pridružena ozljeda brahijalnog pleksusa rezultirala je trajnim gubitkom funkcije lijevoga gornjeg ekstremiteta i kroničnom boli.

Pseudoaneurizma nastaje zbog lezije stijenke arterije i može se razviti odgođeno – danima, tjednima ili mjesecima nakon ozljede. (7) Ozljede potključne arterije kod politraumatiziranih bolesnika rjeđe nastaju uslijed tupe traume.⁸ Ozljede tupom traumom, s prijelomom kostiju ramenog obruča i ozljedom brahijalnog pleksusa na istoj strani kao u prikazanog bolesnika, mogu rezultirati oštećenjem potključne arterije. (9) Hemodinamska nestabilnost bolesnika s višestrukim ozljedama zahtijeva brzu dijagnostiku i zbrinjavanje. Neposredno nakon nastanka ozljede učinjena CT angiografija prsnog koša nije pokazala ekstravazaciju kontrasta iz potključne arterije. Međutim, ozljeda potključne arterije može nastati naknadno, uslijed komplikacija intenzivnog ili kirurškog liječenja. (9, 10) Bolesniku je postavljan centralni venski kateter u više navrata, u desnu unutarnju jugularnu venu i desnu potključnu venu, bez komplikacija. Trahealna kanila nije postavljena perkutanom metodom, već kirurški, od strane otorinolaringologa. Prijelom vratne kralježnice (C5 – C7) kirurški je zbrinut prednjim pristupom 25. dana od nastanka ozljede; do odgode je došlo zbog nestabilnosti kostoklavikularnog zgloba. Tijekom zahvata na vratnoj kralježnici ozljeda arterijske stijenke može nastati uslijed direktne ozljede arterije ili zbog produljenog pritiska i rastezanja tkiva. (11) Lezija arterijske stijenke može također nastati tijekom operacija ključne kosti. (11, 12)

Hematom, iako rijetka komplikacija zahvata na vratnoj kralježnici, obično se javlja unutar 24 do 72 sata nakon operacije, no može nastati i odgođeno. (10) Simptomi uključuju otok, bol, napetost, poteškoće s gutanjem, disfoniju i probleme s disanjem. (12) Kod našeg bolesnika simptomi su se pojavili devetoga dana nakon operacije na vratnoj kralježnici. Zbog pogoršanja simptoma i prijetnje dišnom putu hitno je izvedena revizija bez prethodne angiografije. Revizijom nije otkriven hematom, ali je pronađena značajna pseudoaneurizma lijeve potključne arterije, a nalaz je nakon zahvata potvrđen CT angiografijom.

Zbog mehanizma nastanka i vrste ozljeda, kirurškog zahvata, vremenskog slijeda i preklapanja simptoma, nismo mogli sa sigurnošću odrediti točan uzrok lezije stijenke arterije koja je rezultirala pseudoaneurizmom u našeg bolesnika. Pseudoaneurizme se mogu liječiti kirurškim ili, u novije vrijeme učestalijim, endovaskularnim postupcima. (13, 14) U ovom slučaju, uspješno je postavljen stent-graft neposredno nakon postavljanja dijagnoze, bez dodatnih vaskularnih komplikacija.

Ozljede potključne arterije nakon tupe traume često nisu odmah uočljive, a pseudoaneurizma zbog oštećenja stijenke krvne žile može se razviti odgođeno. Pojedini postupci u intenzivnom liječenju poput postavljanja centralnoga venskog katetera, kao i kirurške intervencije, mogu uzrokovati jatrogenu pseudoaneurizmu. Simptomi pseudoaneurizme često se preklapaju sa simptomima hematoma na vratu s kompresivnim učinkom, kao i sa simptomima lezije brahijalnog pleksusa u slučaju pridružene ozljede.

U slučaju kliničke sumnje na nastanak pseudoaneurizme potrebno je učiniti CT angiografiju. Pravovremena dijagnoza pseudoaneurizme ključna je za postizanje optimalnog ishoda liječenja. Uspješnom primjenom endovaskularne metode, postavljanjem stent-grafta, izbjegnut je novi kirurški zahvat s pridruženim rizicima.