Obilježja organizacije rada u ordinacijama obiteljske medicine za vrijeme pandemije COVID-19 u dimenziji sigurne i učinkovite skrbi prikazana su u Table 2.

Ukupno je 67,6% (N=98) ordinacija u istraživanju navelo kako su u određenoj ili velikoj mjeri iskusili ograničenja vezana uz prostor ili infrastrukturu ordinacije u pogledu pružanja kvalitetne i sigurne zdravstvene skrbi za vrijeme pandemije COVID-19. Također je 71,0% (N=98) ordinacija navelo kako ih je iskustvo pandemije COVID-19 navelo na razmišljanja u određenoj ili velikoj mjeri o potrebi prilagodbe prostora i infrastrukture ordinacije u budućnosti.

S obzirom na prilagodbe u organizaciji rada u ordinaciji s ciljem ograničavanja mogućeg širenja bolesti COVID-19, gotovo sve ordinacije provodile su trijažu prije ulaska pacijenata u ordinaciju (N=123, 98,4%), uz ograničavanje broja pacijenata u čekaonici (N=115, 92,0%). Također je većina ordinacija s istim ciljem koristila elektroničke kanale u propisivanju recepata (N=108, 86,4%), a u manjoj mjeri i propisivanje ponavljajućih recepata (N=53, 42,4%). Nešto manje od četvrtine ordinacija uvelo je određene strukturne promjene u prostoru za prijam pacijenata (N=29, 23,2%), a jedna petina ordinacija nije više koristila prostor čekaonice (N=26, 20,8%). Najmanji udio ordinacija u navedenu je svrhu primjenjivao videokonzultacije (N=19, 15,2%). S obzirom na prilagodbe u organizaciji skrbi za bolesnike u kući, kućni posjeti za pacijente potencijalno oboljele od COVID-19 u pravilu su se provodili na kraju vremena predviđenog za kućne posjete (N=112, 91,1%).

U većini ordinacija prilikom naručivanja na pregled telefonom pacijenti su trebali navesti razlog dolaska (N=116, 90,6%), a također su to, u nešto manjoj mjeri, činili i prilikom naručivanja na pregled korištenjem interneta (N=65, 77,4%). Više od polovice ordinacija također je imalo odvojeno vrijeme u kojem su pacijenti mogli doći na konzultaciju bez prethodnog naručivanja (N=67, 51,5%). Gotovo tri četvrtine ordinacija vodilo je računa o potrebi dovoljnog vremena za dezinfekciju između konzultacija (N=95, 73,1%).

U pogledu trijaže, gotovo su sve ordinacije prilikom odgovaranja na telefonske pozive većinom ili uvijek koristile protokol (N=110, 97,3%). Također je 89,1% (N=115) ordinacija u pravilu kontaktiralo pacijente koji su se naručili internetom bez navođenja razloga dolaska kako bi se procijenio rizik infekcije. Ako je trijažu telefonom provodilo ne-liječničko osoblje, obiteljski liječnik je u svim ordinacijama bio dostupan za podršku (N=131, 100,0%). Liječnicima su u pravilu bile dostupne najnovije informacije vezane uz upućivanje pacijenata u trijažni postupak (u tiskanom, elektroničkom obliku ili javno dostupna mrežna stranica) (N=117, 97,5%).

Nisu zabilježene statistički značajne razlike s obzirom na analizirane varijable i smještaj ordinacija (Table 2).

Table 3. prikazuje aktivnosti ordinacija obiteljske medicine s ciljem ostvarivanja osobi usmjerene i pravične skrbi za vrijeme pandemije COVID-19.

Iako je svega 23,4% (N=29) ordinacija navelo kako je temeljem podataka iz elektroničkog zdravstvenog kartona sastavilo popis najmanje jedne skupine kroničnih bolesnika, ostali rezultati govore u prilog tomu kako su ordinacije nastojale osigurati kontinuiranu skrb za bolesnike s kroničnim bolestima, posebice za vulnerabilne skupine bolesnika. Tako je 66,1% (N=82) ordinacija aktivno kontaktiralo pacijente s kroničnim bolestima kojima je bilo potrebno praćenje. Također je 41,9% (N=52) ordinacija aktivno kontaktiralo psihološki vulnerabilne pacijente te je 20,9% (N=23) ordinacija kontaktiralo pacijente s problemima nasilja u obitelji odnosno poteškoćama u odgoju djece poznatim od ranije.

S obzirom na promjene uloga u odnosu na vrijeme prije pandemije COVID-19, obiteljski liječnici i specijalizanti OM bili su uključeni u aktivno dohvaćanje pacijenata koji bi mogli odgoditi zdravstvenu skrb (N=87, 68,0%), a također u nešto manjoj mjeri i ostalo osoblje ordinacije (N=72, 61,5%). Zabilježena je razlika s obzirom na smještaj ordinacija i provođenje aktivne skrbi: obiteljski liječnici i specijalizanti OM u ruralnom području značajno su češće aktivno kontaktirali pacijente koji bi mogli odgoditi zdravstvenu skrb u odnosu na ordinacije u malom ili velikom gradu (P=0,028). Osoblje ordinacija je u 77,8% (N=91) timova bilo uključeno u davanje informacija osobama niske zdravstvene pismenosti i drugim socijalno vulnerabilnim skupinama poput migranata. Značajna uloga obiteljskih liječnika kao liječnika prvog kontakta s oboljelima od COVID-19 vidljiva je i u rezultatu istraživanja sukladno kojemu su liječnici u 92,2% (N=119) ordinacija provjeravali izvedivost izolacije za bolesnike i članove obitelji u slučaju kad je bila indicirana, a također i mogućnost transporta u slučaju potrebe upućivanja pacijenta u drugu ustanovu (N=121, 93,1%) čime su, pored skrbi za pojedinačne pacijente, doprinosili i očuvanju zdravlja u zajednici (Table 3).

S obzirom na pravovremenost skrbi, gotovo trećina ordinacija (28,2%, N=31) zabilježila je neželjeni događaj u kojem je pacijent s hitnim stanjem pregledan kasno jer nije došao ranije na pregled u ordinaciju. Također je u gotovo trećini ordinacija (27,4%, N=29) zabilježen neželjeni događaj u kojem je pacijent s vrućicom pregledan kasno uslijed postupanja sukladno protokolu za COVID-19. Oko petina (N=19, 18,1%) ordinacija kao razlog neželjenom događaju uslijed odgođene skrbi navela je činjenicu da pacijent nije znao kako doći do obiteljskog liječnika, dok je u najmanjem broju slučajeva odgađanje skrbi i neželjeni događaj nastao uslijed pogreške u procjeni hitnosti tijekom trijaže pacijenata telefonom (N=11, 9,6%) (Table 4).

Nisu zabilježene statistički značajne razlike s obzirom na analizirane varijable i smještaj ordinacija (Table 4).

Osoblje ordinacija OM u vrijeme pandemije COVID-19 preuzelo je nove uloge: bilo je više uključeno u trijažu bolesnika (N=105, 87,5%) te pružanje informacija i preporuka pacijentima koji su ordinaciju kontaktirali telefonom (N=96, 80,7%) u odnosu na vrijeme prije pandemije COVID-19.

Nisu zabilježene statistički značajne razlike s obzirom na analizirane varijable i smještaj ordinacija (Table 5).

Istraživanjem je utvrđeno kako se u 89,6% (N=103) ordinacija u slučaju odlaska nekoga od osoblja medicinska dokumentacija prenosila drugom kolegi. Iako je u situaciji kad bi netko od osoblja zbog COVID-19 izostao s posla, svega 36,6% (N=45) ordinacija navelo kako se radni zadatci mogu rasporediti na način da se ne ugrozi dobrobit ostalih kolega, a gotovo dvije trećine (N=86, 69,4%) ordinacija navelo je kako može računati na pomoć susjednih ordinacija. Također 53,3% (N=65) ispitanika smatra kako je pandemija COVID-19 promovirala suradnju s ordinacijama PZZ-a u susjedstvu (Table 6).

Nisu zabilježene statistički značajne razlike s obzirom na analizirane varijable i smještaj ordinacija (Table 6).

Jedan od ključnih elemenata u ostvarivanju sigurne i učinkovite skrbi u okviru pandemije COVID-19 predstavljale su mjere prevencije i kontrole infekcije virusom SARS-CoV-2 kako bi se izbjeglo širenje bolesti među pacijentima i osobljem. (14) Pored korištenja osobne zaštitne opreme i standardiziranih procesa usmjerenih smanjenju rizika za prijenos infekcije, Svjetska zdravstvena organizacija naglašavala je potrebu primjerenosti prostora i infrastrukture koji uključuju mogućnost ventilacije prostora, postojanje prostorije za izolaciju te održavanja fizičke udaljenosti od barem 1 m. (15) Sukladno rezultatima ovog istraživanja, 67,6% ordinacija u RH iskusilo je određena ograničenja vezana uz prostor ili infrastrukturu ordinacije u pogledu pružanja kvalitetne i sigurne zdravstvene skrbi za vrijeme pandemije COVID-19, a 71,0% ordinacija iskustvo pandemije COVID-19 navelo je na razmišljanja u o potrebi prilagodbe prostora i infrastrukture ordinacije u budućnosti. Ista ograničenja te potrebe prilagodbe u budućnosti zabilježene su prosječno u 58%, odnosno 54% ordinacija svih zemalja sudionica istraživanja PRICOV-19, uz velike razlike među pojedinim zemljama te najveća procijenjena ograničenja i potrebe u zemljama južne Europe. (16) Pandemija COVID-19 globalno je povećala osviještenost o potrebi za reorganizacijom primarne zdravstvene zaštite u uvjetima pandemije. (17) Prema istraživanju Windaka i suradnika, jedan od čimbenika povezanih s manjom percepcijom potrebe za infrastrukturnim promjenama bila je primjerena dostupnost opreme za prevenciju i kontrolu širenja infekcije (16), kao neposredna mjera koja bi dugoročno trebala biti podržana i promišljenim planiranjem prostora zdravstvenih ustanova za slučaj budućih suočavanja s pandemijom zarazne bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Ordinacije obiteljske medicine u RH poduzele su niz organizacijskih mjera s ciljem ograničavanja mogućeg širenja COVID-19, uključujući provođenje trijaže prije ulaska pacijenta u ordinaciju (98,4%), ograničavanje broja pacijenata u čekaonici (92,0%) te u manjoj mjeri uvođenje strukturnih promjena u prostor čekaonice (23,2%) ili prestanak korištenja čekaonice (20,8%). Učestalost opisanih promjena u organizaciji rada u RH usporediva je s učestalošću istovjetnih prilagodbi u ostalim zemljama istraživanja PRICOV-19. (18–21) Korištenje elektroničkih rješenja u propisivanju lijekova kao jedna od mjera ograničavanja širenja infekcije bilo je više zastupljeno u RH (86,4% ordinacija) u odnosu na prosječnu zastupljenost u svim zemljama istraživanja PRICOV-19 (65,2% do 75% ordinacija), a što se dijelom može objasniti informatizacijom zdravstvenog sustava i punom implementacijom e-recepta u RH od 2011. godine. (22) Istodobno, videokonzultacije kao mjeru kontrole širenja infekcije primjenjivalo je svega 15,2% ordinacija ovog istraživanja, što je značajno manje u odnosu na primjenu videokonzultacija u prosječno 47,5% ordinacija u čitavoj kohorti PRICOV-19. (20) Istraživanje Vučak i suradnika zabilježilo je porast udjela konzultacija na daljinu u obiteljskoj medicini u RH s 41,9% u 2019. godini na 58,8% u 2020. godini u RH za vrijeme pandemije COVID-19 (7); temeljem rezultata istraživanja PRICOV-19 dalo bi se zaključiti kako se većina konzultacija na daljinu u RH za vrijeme pandemije vršila telefonom. Pored prednosti koje je videokonzultacija osiguravala u uvjetima pandemije COVID-19, poput veće dostupnosti skrbi, primjerene duljine konzultacije i mogućnosti uvida u okruženje u kojem bolesnik živi (23), istraživanja su utvrdila i nedostatke poput nemogućnosti izvođenja kliničkog pregleda, poteškoće u iznošenju delikatnih osobnih ili obiteljskih problema te narušavanje povjerljivosti i osobnog odnosa bolesnika i liječnika (24). Ordinacije obiteljske medicine zadržale su određenu razinu fleksibilnosti u provedbi preporučenih epidemioloških mjera održavajući dio konzultacija uživo, vodeći se procjenom individualnih zdravstvenih potreba i poznavanjem bolesnika. (25–27) Slijedom navedenog, pored naručivanja pacijenata na pregled, više od polovice ordinacija u RH (51,5%) u ovom istraživanju također je osiguravalo i odvojeno vrijeme za konzultacije uživo bez prethodnog naručivanja, kao što su to činile i druge europske zemlje (Moldavija: 80 – 90% (28), Poljska: 25% (21)). Iako se udio kućnih posjeta u obiteljskoj medicini za vrijeme pandemije COVID-19 u RH smanjio (8) kao i u zemljama poput Velike Britanije, Nizozemske, Belgije i Njemačke (29–31), ordinacije su nastojale održati pružanje skrbi za bolesnike u kući, uz organizaciju kućnih posjeta za potencijalno oboljele od COVID-19 u pravilu na kraju vremena predviđenog za kućne posjete (91,1%), povećavajući time dostupnost skrbi za bolesnike. U ovakvoj organizaciji rada, pored provođenja trijaže neposredno pred ulazak pacijenta u ordinaciju, dodatni element očuvanja sigurnosti bolesnika i osoblja činila je praksa da se kontaktiraju pacijenti koji su se naručili na konzultaciju internetom ne navodeći razlog dolaska (89,1%) te dostupnost obiteljskog liječnika za podršku u slučaju kada je ne-liječničko osoblje vršilo trijažu telefonom (100%).

U provođenju postupka trijaže obiteljski liječnici u RH u ovom istraživanju redovito su koristili protokol (97,3%), uz zabilježenu visoku razinu dostupnosti protokola za trijažu liječnicima u tiskanom ili elektroničkom obliku (97,5%). Poznato je kako korištenje protokola može unaprijediti kvalitetu skrbi te doprinijeti većoj sigurnosti bolesnika. (25) Redovito primjenjivanje protokola u ostalim zemljama istraživanja PRICOV-19 razlikovalo se među zemljama te se općenito kretalo u udjelu od 74,2% do 77,3% ordinacija. (32)

Aktivno kontaktiranje bolesnika kao ključan element osobi usmjerene skrbi predstavljalo je jedan od zadataka za kojim se pojavila povećana potreba za vrijeme pandemije COVID-19 u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite. (33) Važnost aktivnog kontaktiranja bolesnika proizlazi iz populacijskih istraživanja tijekom pandemije COVID-19 kojima su dokazane visoke stope odgađanja zdravstvene skrbi za niz kroničnih bolesti, posebno među vulnerabilnim skupinama pacijenata: jedan od pet bolesnika tijekom pandemije COVID-19 odgađao je zdravstvenu skrb, prije svega bolesnici koji su vlastito zdravstveno stanje procjenjivali lošijim te bolesnici s problemima iz kruga mentalnog zdravlja. (34) Podatci o aktivnom kontaktiranju pacijenata u ovom istraživanju za RH su nešto iznad prosječnih vrijednosti za sve zemlje sudionice istraživanja PRICOV-19: 66,1% ordinacija u RH i 62,8% svih ordinacija u istraživanju PRICOV-19 aktivno je kontaktiralo pacijente s kroničnim bolestima, 41,9% ordinacija u RH i 35,6% svih ordinacija kontaktiralo je psihološki vulnerabilne pacijente, a 20,9% ordinacija u RH i 17,2% svih ordinacija uključenih u istraživanje PRICOV-19 kontaktiralo je pacijente s poznatim problemima nasilja u obitelji odnosno poteškoćama u odgoju djece. (35) Pored zadovoljavajuće razine aktivne skrbi za kronične bolesnike, skrb za mentalne bolesnike te pacijente s problemima obiteljskog nasilja u RH se manje aktivno provodila. Poznato je kako i liječnici i pacijenti teško otvaraju temu obiteljskog nasilja: istraživanja pokazuju kako je potrebno i do pet kontakata sa zdravstvenom službom prije nego žrtva obiteljskog nasilja iznese problem, a također je kod svega 15% žena žrtava obiteljskog nasilja pronađen zapis o tome u osobnom zdravstvenom kartonu u PZZ-u. (36) S obzirom na prepoznati porast rizika za obiteljsko nasilje u uvjetima pandemije COVID-19, uloga obiteljskog liječnika kao liječnika prvog kontakta i provođenje aktivne skrbi za ovu skupinu pacijenata posebno je značajno te se ne smije zanemariti u procjeni individualnih rizika osoba u skrbi obiteljskog liječnika. (37)

U planiranju aktivne skrbi važno je napomenuti kako je svega 23,4% ordinacija OM ovog istraživanja, odnosno 30,1% svih ordinacija OM uključenih u istraživanje PRICOV-19 (35) sustavno pristupilo identifikaciji rizičnih skupina pacijenata temeljem podataka iz e-zdravstvenog kartona (e-ZK) te sastavilo popis barem jedne skupine kroničnih bolesnika. Može se zaključiti kako su ordinacije aktivnu skrb za bolesnike većinom provodile oslanjajući se na poznavanje pacijenata u skrbi, moguće i kao posljedica otežanog pretraživanja e-ZK-a. (38) Podatci iz literature naglašavaju potrebu sustavnog bilježenja socioekonomskih obilježja u zdravstvene kartone pacijenata u PZZ-u kao važnih odrednica zdravlja u planiranju skrbi, ne oslanjajući se isključivo na poznavanje bolesnika koje se u određenim situacijama pokazalo nedostatnim (33), a također i potrebu unaprjeđenja e-ZK-a s obzirom na mogućnost olakšanog pretraživanja i identifikacije ciljnih skupina bolesnika. (38)

Obiteljski liječnici i specijalizanti OM u ruralnom području u ovom su istraživanju značajno češće aktivno kontaktirali pacijente koji bi mogli odgoditi zdravstvenu skrb u odnosu na ordinacije u gradu (P=0,028). Iste rezultate zabilježilo je istraživanje Nessler i suradnika u Poljskoj. (21) Jedno od mogućih objašnjenja koja navodi literatura jest činjenica kako se ruralne prakse lakše prilagođavaju novim okolnostima te pokazuju veći stupanj otpornosti na promjene. (39) Istraživanja su pokazala kako su ordinacije PZZ-a u ruralnim područjima, usprkos ograničenim resursima i potpori, u odgovoru na krizu pandemije COVID-19 primjenjivale strategiju usmjerenosti na problem i uspješno se nosile s tegobama, uz snažnu posvećenost svojoj zajednici, pacijentima i kolegama. (40)

Jedna od novih zadaća u ostvarivanju osobi usmjerene i pravične skrbi uključivala je pružanje informacija i pojašnjenja od strane osoblja ordinacije osobama niske razine zdravstvene pismenosti i migrantima, što je zabilježeno u 77,8% ordinacija ovog istraživanja. Obiteljski liječnici su također u 92,2% ordinacija redovito provjeravali izvedivost izolacije za bolesnike i članove obitelji u slučaju kad je bila indicirana, kao i mogućnost transporta u slučaju potrebe upućivanja pacijenta u drugu ustanovu u 93,1% ordinacija ovog istraživanja, čime su, pored skrbi za pojedinačne pacijente, u skladu s važećim preporukama doprinosili i smanjenju širenja infekcije te očuvanju zdravlja u zajednici. (41)

Gotovo trećina ordinacija OM u ovom istraživanju navela je neki oblik neželjenog događaja za vrijeme pandemije COVID-19 uslijed odgađanja skrbi: u 28,2% ordinacija pacijent s hitnim stanjem bio je pregledan kasno jer nije došao ranije na pregled, u 27,4% ordinacija pacijent s vrućicom bio je pregledan kasno uslijed postupanja sukladno protokolu COVID-19, u 18,1% ordinacija zabilježen je neželjeni događaj jer pacijent nije znao kako doći do obiteljskog liječnika, a u 9,6% ordinacija odgađanje skrbi je nastalo kao posljedica pogreške u procjeni hitnosti tijekom trijaže pacijenata telefonom.

Poznato je kako je pandemija COVID-19 dovela do odgađanja skrbi i povećala rizik za nastanak neželjenih događaja. (42) Većina zabilježenih neželjenih događaja u ovom istraživanju povezana je s odgađanjem skrbi od strane pacijenta (46,3%), vjerojatno između ostalog kao posljedica nerazumijevanja promjena u reorganizaciji rada PZZ-a za vrijeme pandemije COVID-19 kao i straha od zaraze virusom SARS-CoV-2. (43, 44) Rezultati upućuju na potrebu za razvijanjem protokola koji bi predvidio pružanje sigurne skrbi za ostale skupine bolesnika u kontekstu pandemije zarazne bolesti u PZZ-u. Pojedinačne ordinacije mogu također puno naučiti vlastitom podrobnom analizom i razumijevanjem koraka koji su doveli do odgađanja skrbi, metodologijom analize značajnog događaja koja se već pokazala korisnom i primjenjivom u PZZ-u. (45, 46)

Zabilježena učestalost neželjenih događaja značajno je manja u RH u odnosu na rezultate istraživanja PRICOV-19 za Sloveniju, Belgiju, Irsku i Nizozemsku u kojima je barem jedan neželjeni događaj zabilježilo između 55% (Slovenija) i 70 – 79% ordinacija OM (Belgija, Irska i Nizozemska). (19, 47–49) Registriranje neželjenih događaja povezano je s pozitivnom kulturom sigurnosti bolesnika koju obilježava otvorena komunikacija, prijavljivanje i analiza neželjenih događaja, bez sankcioniranja sudionika (50) te rezultati mogu upućivati i na potrebu za daljnjim razvojem kulture sigurnosti u ordinacijama OM u RH.

Osoblje ordinacija OM u ovom istraživanju bilo je više uključeno u trijažu bolesnika (87,5%) te pružanje informacija i preporuka pacijentima koji su ordinaciju kontaktirali telefonom (80,7%) u odnosu na vrijeme prije pandemije COVID-19. Pandemija COVID-19 donijela je promjene u radnim zadatcima osoblja ordinacija PZZ-a kako bi se zdravstvena skrb mogla nastaviti učinkovito pružati u specifičnim uvjetima pandemije zarazne bolesti. (51) Preraspodjela radnih zadataka na ostalo osoblje ordinacije bila je češća u većim praksama koje su zapošljavale više osoblja, praksama koje su imale iznadprosječan udio osoba starije dobi te kroničnih bolesnika u skrbi. (51) Promjene u radnim zadatcima osoblja bile su povezane s dostupnim ljudskim resursima, kao i sa zdravstvenim potrebama osoba u skrbi. Osoblje je spremno prihvaćalo delegiranje novih radnih zadataka, uz izražavanje potrebe za dodatnim obučavanjem u pogledu novih odgovornosti. (51)

Istraživanjem smo utvrdili visoku razinu kolegijalnosti i suradnje među ordinacijama obiteljske medicine tijekom pandemije COVID-19. Ordinacije su međusobno surađivale kako bi se očuvao kontinuitet skrbi za bolesnike te se u čak 89,6% ordinacija medicinska dokumentacija prenosila drugom kolegi u slučaju izbivanja osoblja zbog bolesti. S obzirom na organizaciju timova obiteljske medicine u RH (jedan liječnik i jedna medicinska sestra / medicinski tehničar), ordinacije su imale manje unutarnje rezerve za preuzimanje radnih zadataka u slučaju kad netko od osoblja zbog bolesti izostane s posla (36,6%), no u gotovo 70% takvih situacija ordinacije su mogle računati na pomoć susjednih ordinacija. Također je više od polovice ispitanika ovog istraživanja smatralo kako je pandemija COVID-19 promovirala suradnju s ordinacijama PZZ-a u susjedstvu. Navedenu kolegijalnost i podršku među osobljem i ordinacijama zabilježile su i druge zemlje sudionice istraživanja PRICOV-19 (21, 28, 52), ukazujući na jednu od nedavno potvrđenih temeljnih vrijednosti profesije obiteljske medicine: međusobnu suradnju i podršku. (53)