Presječno retrospektivno istraživanje EUROASPIRE V provedeno je u Hrvatskoj, temeljem stratifikacije uzorka, u devet ordinacija obiteljske medicine smještenih u gradu Zagrebu tijekom 2017. i 2018. godine. Poziv za sudjelovanje u istraživanju EUROASPIRE V u Hrvatskoj dobile su 282 osobe koje su imale ili šećernu bolest, ili arterijsku hipertenziju ili dislipidemiju. Pozivu su se odazvale 203 osobe od kojih je 58 imalo postavljenu dijagnozu šećerne bolesti tipa 2. Uključni kriteriji su bili dob (≥18 godina i <80 godina), nepostojanje dokazane aterosklerotske bolesti, dijagnoza šećerne bolesti tipa 2 te propisana terapija za snižavanje glukoze u krvi (oralni lijekovi i/ili inzulin i/ili prehrana) u trajanju od više od šest mjeseci ili manje od dvije godine prije istraživanja. Bolesnici koji su zadovoljavali navedene kriterije uključeni su u istraživanje pretraživanjem medicinskoga elektroničkog kartona i pozivani na intervju. Za istraživanje je korišten upitnik s 53 pitanja i više ponuđenih odgovora. U ovom radu obrađena su pitanja relevantna za farmakoterapiju, promjenu životnih navika te upitnik o samoprocjeni adherencije prema lijekovima. Istraživanje je odobreno od strane Etičkog povjerenstva Doma zdravlja Zagreb – Centar i Doma zdravlja Zagreb – Zapad, a od svakog je ispitanika prikupljen potpisani informirani pristanak.

Od ukupnog broja bolesnika, većina su muškarci (56,9%), a prosječna dob bolesnika iznosila je 66,8 godina (raspon od 37 do 79 godina) (tablica 1).

U Table 2 zabilježena je samoprocijenjena adherencija bolesnika prema uzimanju lijekova u trajnoj terapiji šećerne bolesti tipa 2, a podijeljena je prema učestalosti uzimanja na cijelo vrijeme (100%), gotovo cijelo vrijeme (90%), većinu vremena (75%), polovinu vremena (50%) te manje od polovine vremena (<50%).

Samoprocijenjeno uzimanje farmakoterapije cijelo vrijeme odnosno stopostotna adherencija prema svim antihiperglikemicima zabilježena je kod 53,4% bolesnika. Od ukupnog broja bolesnika, njih 49 (84,5%) uzimalo je metformin kao trajnu terapiju. Od bolesnika koji uzimaju metformin, stopostotnu adherenciju navodi 55,1% bolesnika, 28,6% bolesnika uzima lijekove 90% vremena, njih 8,2% navodi uzimanje terapije većinu odnosno 75% vremena, dok 6,1% bolesnika navodi uzimanje polovicu vremena (Table 2).

U Table 3 zabilježeni su odgovori bolesnika na dva pitanja o promjeni životnih navika. Prvo pitanje se odnosilo na broj bolesnika koji je savjetovan o promjeni životnih navika od strane liječnika ili zdravstvenog djelatnika tijekom posljednje tri godine, dok se drugo pitanje odnosilo na broj bolesnika koji su promijenili životne navike tijekom posljednje tri godine.

Iz navedenih podataka o primjeni pravilne prehrane u posljednje tri godine, razvidno je da je najvećem broju bolesnika, njih 93,1%, savjetovano povećanje unosa voća i povrća, 87,9% bolesnika je savjetovano smanjenje unosa šećera i povećanje unosa ribe, a za njih 82,8% smanjenje unosa soli. Smanjenje prekomjernog unosa alkohola savjetovano je najmanjem broju bolesnika, njih 44,8%. Najveći broj bolesnika, njih 84,5% smanjio je unos šećera, a njih 44,8% smanjilo je prekomjerni unos alkohola.

Analizirajući TA, najvećem broju bolesnika, njih 70,7% savjetovano je povećanje redovite TA, a ukupno je 56,9% bolesnika povećalo redovitu TA. Savjet o pohađanju fitness centra kao obliku TA dobilo je 13,8% bolesnika, a navedene upute pridržavalo se 3,4% bolesnika.

Savjet o smanjenju TM u posljednje tri godine pomoću sudjelovanja u TA dobilo je 67,2% bolesnika, a pomoću pridržavanja prehrane 63,8% bolesnika. Od ukupnog broja bolesnika, njih 48,3% pridržavalo se savjeta o smanjenju TM sudjelovanjem u TA, a njih 44,8% temeljem pridržavanja uputa o prehrani. Lijek za smanjenje TM propisan je 10,3% bolesnika, a 50% od navedenih bolesnika je i uzimalo navedeni lijek.

Iz pitanja koja su se odnosila na prestanak pušenja, 34,5% bolesnika zabilježeni su kao pušači, a njih 55% je dobilo usmeni savjet za prestanak pušenja. Samo 35% bolesnika je prestalo pušiti, a 15% je reduciralo pušenje.

Adherencija bolesnika prema liječenju procjenjuje se kao postotak propisanih lijekova koje je bolesnik uzeo u određenom vremenskom razdoblju, a općenito se smatra da su bolesnici adherentni prema uzimanju lijekova ako je postotak adherencije ≥80%. (11, 15)

Navedeni prag postavljen je nakon istraživanja Haynesa i suradnika u kojem je regresijskom analizom pokazano da je smanjenje dijastoličkog tlaka bilo ostvareno kada je adherencija prema antihipertenzivnoj terapiji bila ≥80%, što se često uzima kao prag adherencije prema liječenju drugih bolesti. (16, 17) Međutim, u sustavnom pregledu Baumgartnera i suradnika, nije bilo moguće utvrditi opravdanost praga od 80% zbog malog broja provedenih istraživanja, njihove heterogenosti (različit broj bolesnika, metode istraživanja, bolesti i klinički ishodi) te različitih metoda procjene praga adherencije. (17) Iako je poznato da je adherencija prema lijekovima dinamičan i složen proces jer se može mijenjati tijekom vremena te se stoga ne može točno obuhvatiti jednim postotkom, prag od 80% često se uzima kao prag adherencije u različitim bolestima. (18) Međutim, smatra se da je kod šećerne bolesti optimalan prag adherencije veći od 80%. U retrospektivnoj analizi Lima i suradnika utvrđeno je da je za postizanje terapijske razine HbA1c ≤8,0% bila potrebna adherencija bolesnika između 86,1% i 92,8%, dok je za razinu HbA1c ≤7,0% potrebna adherencija prema terapiji iznosila između 86,1% i 98,3%. (19)

Istraživanja pokazuju različitu adherenciju bolesnika oboljelih od šećerne bolesti prema farmakoterapiji. U sustavnom pregledu Joyce A. Cramer objavljenom 2005. godine, adherencija prema antihiperglikemicima bila je u rasponu od 36% do 93%, dok je adherencija prema inzulinu bila oko 63%. (20) I deset godina kasnije, u sustavnom pregledu Krass i suradnika objavljenom 2015. godine, ukupna adherencija prema antihiperglikemicima bila je u sličnom rasponu, od 38,5 do 93,1%, a u samo 6 od 27 istraživanja adherencija je bila ≥80%. (18) Unatoč razvoju novih farmakoloških mogućnosti u liječenju šećerne bolesti tipa 2, adherencija je i dalje temeljna prepreka u uspješnom liječenju. U metaanalizi Piragine i suradnika objavljenoj 2023. godine, iz 156 istraživanja procijenjena adherencija prema antihiperglikemicima iznosila je 54%. (21)

U ovom istraživanju najveći broj bolesnika u farmakoterapiji šećerne bolesti uzimao je metformin i od njih je stopostotnu adherenciju navelo 55,1% bolesnika. Stopostotna adherencija prema svim antihiperglikemicima zabilježena je kod 53,4% bolesnika, dok je prema istraživanju EUROASPIRE V, koje uključuje i druge europske zemlje, stopostotna adherencija prema antihiperglikemicima bila veća i iznosila je 76,5%. (14)

Osim farmakoterapije, u liječenju šećerne bolesti neophodne su i promjene životnih navika, koje uključuju pravilnu prehranu, redovitu TA i prestanak pušenja. Između različitih obrazaca prehrane pokazalo se da mediteranska prehrana, koja se sastoji od povećanja konzumacije povrća, svježeg voća, cjelovitih žitarica, mahunarki, ribe i maslinovog ulja, dokazano smanjuje razinu HbA1c i glukoze u krvi. (22, 23) Za održavanje TM i liječenje šećerne bolesti ključna je redovita TA jer smanjuje ukupnu i visceralnu mast, smanjuje sistemsku upalu, poboljšava regulaciju glukoze i smanjuje razinu HbA1c. (24) TA u trajanju od 30 minuta znatno reducira razinu hiperglikemije sjedećeg dana, a njezino svakodnevno izvođenje ima jednak učinak na regulaciju glikemije kao izvođenje TA u trajanju od 60 minuta svakog drugog dana. (25) Preporučuje se redovita umjerena TA u trajanju >150 minuta tjedno te vježbe snage, fleksibilnosti ili ravnoteže dva do tri puta tjedno. (5, 24) U promjeni životnih navika važan je i prestanak pušenja. Pušenje ima višestruko štetan učinak na organizam, povećava inzulinsku rezistenciju, uzrokuje progresiju dijabetičke nefropatije i jedan je od glavnih rizičnih čimbenika nastanka kardiovaskularnih bolesti. (26) Intervencije promjenom prehrane i pojačanom TA ili kirurškim načinom smanjenja TM rezultirale su remisijom bolesti, koja se definira kao postizanje glikemije ispod kriterija za šećernu bolest u odsutnosti aktivnoga farmakološkog ili kirurškog liječenja. (1, 27) U istraživanju Leana i suradnika s ciljem postizanja remisije regulacijom TM u obiteljskoj medicini, remisija je bila postignuta kod 46% bolesnika u intervencijskoj skupini, i to kod 86% bolesnika koji su izgubili više od 15 kg te kod 73% bolesnika koji su izgubili više od 10 kg. (28) Unatoč dokazanim pozitivnim učincima promjene načina života na regulaciju glikemije, kontrolu bolesti i postizanje remisije, bolesnici se često ne pridržavaju preporuka. U sustavnom pregledu istraživanja prema Mogreu i suradnicima, adherencija prema preporučenoj prehrani bila je u rasponu od 29,9% do 91,7%, a prema TA od 26,7% do 69,0%. (29) U istraživanju Morrato i suradnika pokazano je da je, u usporedbi s 58% ispitanika bez šećerne bolesti, samo 39% ispitanika oboljelih od šećerne bolesti bilo tjelesno aktivno. (30)

U ovom istraživanju, bolesnicima je najmanje savjetovano sudjelovanje u različitim oblicima TA, smanjenje prekomjernog unosa alkohola (44,8%) i prestanak pušenja (55% pušača). U okviru promjene preporučene prehrane najviše bolesnika pridržavalo se savjeta vezano uz smanjenje unosa šećera (84,5%), a prema najčešće savjetovanom povećanju voća i povrća postupilo je 77,6% bolesnika, dok je smanjenje unosa masti navelo 63,8% bolesnika. Najmanja adherencija zabilježena je prema sudjelovanju u različitim oblicima TA, smanjenju prekomjernog unosa alkohola (44,8%) i smanjenju TM (48,3% sudjelovanjem u TA i 44,8% pridržavanjem prehrane). Povećanje redovite TA navelo je 56,9% bolesnika. Prema rezultatima istraživanja EUROASPIRE V, koje uključuje i druge europske zemlje, adherencija prema redovitoj TA (51,4%) i smanjenju unosa šećera (80,8%) bila je manja u odnosu na ispitanike u Hrvatskoj. Međutim, adherencija prema smanjenju prekomjernog unosa alkohola (51,3%) i smanjenju unosa masti (76,5%) bila je veća od onih zabilježenih u Hrvatskoj. Značajna razlika u adherenciji prema povećanju količine voća i povrća (77,5%) i smanjenju unosa šećera (80,8%) nije zabilježena između Hrvatske i ostalih europskih zemalja uključenih u EUROASPIRE V. (14)

Za poboljšanje adherencije bolesnika nužno je razumjeti razloge nepridržavanja preporuka. Razlozi se mogu podijeliti u čimbenike povezane s bolesnikom, liječnikom i zdravstvenim sustavom. Kao čimbenici povezani s bolesnikom razlozi mogu biti psihološki (zdravstvena uvjerenja, nedostatak motivacije, doživljaj ozbiljnosti bolesti, osjetljivost na komplikacije, depresija, zaboravljivost bolesnika), socijalni (nedostatak podrške obitelji i okoline, neadekvatna komunikacija) i demografski (nizak socioekonomski status, niska razina obrazovanja). (10, 31) Među najčešćim razlozima neadherencije prema farmakoterapiji su zaboravljivost, nuspojave lijeka, nepostojanje ili poboljšanje simptoma te nemarnost bolesnika. (21) Neki od najčešćih razloga neadherencije prema pravilnoj prehrani jesu neprihvaćanje preporučene hrane i društveni pritisak, a najčešći razlozi neadherencije prema TA jesu fizička ograničenja, manjak interesa, mogućnosti ili nedostatak uputa o provođenju TA. (32)

Znanje pacijenata o šećernoj bolesti također utječe na adherenciju. Prema istraživanju koje je provedeno u Hrvatskoj, ispitanici su pokazali zadovoljavajuće razine znanja o šećernoj bolesti. Međutim, unatoč dobrom sveukupnom znanju, postojala je visoka razina neznanja o određenom dijelu pitanja o bolesti. Većina ispitanika ne bi prepoznala znakove hiperglikemije i hipoglikemije, gotovo 70% bolesnika smatralo je da se prehrana za šećernu bolest sastoji uglavnom od posebnih namirnica, a polovica bolesnika nije znala da redovita TA može utjecati na potrebu za prilagođavanjem doze inzulina ili drugih lijekova za šećernu bolest. Navedene činjenice naglašavaju potrebu za stalnom edukacijom bolesnika kako bi mogli učinkovitije sudjelovati u liječenju bolesti s ciljem poboljšanja adherencije i postizanja bolje kontrole glikemije i smanjenja rizika od razvoja kroničnih komplikacija. (33)

Adherencija prema farmakoterapiji može se poboljšati intervencijama na razini propisivanja (pojednostavljivanjem preporuka i uključivanjem bolesnika u donošenje odluka), na razini komunikacije (detaljnim objašnjavanjem ključnih informacija o uzimanju lijeka), na razini kontrolnih pregleda (procjenjivati i prepoznavati razloge neadherencije) te zajedno s bolesnikom pronaći rješenja. (34) Za poboljšanje adherencije prema promjeni životnih navika potrebno je imati jednostavan i postupan pristup. Primjerice, uvođenje TA može se ostvariti postupnim povećavanjem od 60 minuta tjedno umjerene TA prema intenzivnijoj TA duljeg trajanja. Navedeni pristup omogućuje veću vjerojatnost postizanja trajnih promjena te ostvarivanje cilja. Preporučuje se postaviti kratkotrajne dostižne ciljeve, primjerice smanjenje TM za 7 – 10% od početne TM i povećanje TA prema 150 minuta tjedno u sljedećih šest mjeseci. (35)

Adherencija se može poboljšati unaprijeđenjem kvalitete skrbi u liječenju bolesnika oboljelih od šećerne bolesti. U istraživanju Stojnić i suradnika naglašena je važnost integrativne skrbi u liječenju bolesnika kroz timski rad u obiteljskoj medicini. Preporučeno je uključivanje drugoga zdravstvenog osoblja u liječenju bolesnika oboljelih od kroničnih bolesti te osnaživanje uloge laika u edukaciji bolesnika. Također, utvrdili su da bolesnici nedovoljno shvaćaju ozbiljnost bolesti. (36) Neophodna je aktivna uloga i uključenost obitelji i okoline koji pružaju poticaj i podršku bolesniku. (10) Od pomoći može biti i moderna tehnologija, jer se prema randomiziranom kontroliranom istraživanju kod ispitanika u intervencijskoj skupini, koji su koristili aplikaciju na uređaju iPad u obliku simuliranja stvarnih situacija i problema bolesnika u trajanju od samo 12 minuta, povećao postotak adherencije prema lijekovima, prehrani i TA, a smanjila se razina HbA1c s 10,71 na 9,62 u tri mjeseca trajanja intervencije. (37)

Ograničenje istraživanja EUROASPIRE V u Republici Hrvatskoj očituje se u malom uzorku ispitanika koji boluju od šećerne bolesti bez kardiovaskularnih komplikacija, zadanom kratkom trajanju bolesti u anamnezi, geografskom ograničenju te mogućoj pogrešnoj subjektivnoj samoprocjeni adherencije bolesnika, jer su mogli prijaviti adherenciju veću od stvarne. Adherencija prema liječenju vjerojatno je veća u velikom gradu u odnosu na ostatak zemlje, dok je na razini cijele Hrvatske adherencija vjerojatno manja budući da se dio pozvanih pacijenata nije odazvao pozivu na sudjelovanje u istraživanju.

Adherencija prema propisanoj farmakoterapiji i promjeni životnih navika neophodna je za uspješno liječenje bolesnika oboljelih od šećerne bolesti tipa 2. Istraživanje EUROASPIRE V koje je provedeno u Republici Hrvatskoj pokazuje da se bolesnici u Hrvatskoj, kao i u Europi, nedovoljno pridržavaju propisane farmakoterapije i savjeta o promjeni životnih navika. Potrebno je učiniti dodatne napore u prepoznavanju razloga nedovoljne adherencije te u suradnji s bolesnikom povećati adherenciju prema liječenju, koja će voditi uspješnoj regulaciji glikemije, kontroli bolesti i poboljšanju kvalitete života bolesnika.