60-godišnjeg bolesnika s poznatom ljevostranom nefrolitijazom i dugogodišnjom arterijskom hipertenzijom, višegodišnjeg pušača, Hitna je služba u više navrata obrađivala zbog boli u lumbalnim ložama. U terapiji arterijske hipertenzije bolesnik je primao perindopril/amlodipin u dozi od 5/5 mg 2 × 1 tabletu. Bolesnik je inicijalno, u razdoblju od 18. 9. do 22. 9. 2017., zbog simptomatske ljevostrane nefrolitijaze bio hospitaliziran na Odjelu urologije Opće bolnice prema teritorijalnoj pripadnosti. Zbog povišenih vrijednosti arterijskog tlaka tijekom boravka u bolnici konzultiran je kardiolog te je ehokardiografski verificirana hipertenzivna bolest srca, uz urednu sistoličku funkciju, blagu aortalnu regurgitaciju i mitralnu regurgitaciju te dilataciju ascendentne aorte do 41 mm. Tada je zamijećena i renalna insuficijencija (kreatinin 152 μmol/L, ureja 13 mmol/L, kalij 4,6 mmol/L) te je preporučen ambulantni pregled urotrakta CT-om. Dana 1. 10. bolesnik je ponovo pregledan u Hitnoj službi Opće bolnice u mjestu stanovanja zbog boli u desnoj lumbalnoj loži. Bol je nastala naglo, pri fizičkom radu, međutim, bolesnik se javio tek nakon dva dana zbog njezina intenziviranja. Navodio je da ima mučninu, nije povraćao niti imao dizuričke tegobe i bio je afebrilan. Tijekom obrade utvrdili su se neregulirana arterijska hipertenzija (RR 240/120 mmHg) i kreatinin (130 μmol/L), a UZ-om je prikazan konkrement od 8 mm u donjoj trećini lijevog bubrega, uz uredan kanalni sustav, dok se desni bubreg u nalazu ne opisuje. Na primijenjenu terapiju antihipertenzivima i analgeticima bol je regredirala, a arterijski je tlak tijekom opservacije reguliran. Sljedećeg dana bolesnik se zbog boli u desnoj lumbalnoj loži javio u Hitnu urološku ambulantu Kliničkoga bolničkog centra Zagreb. Ultrazvučno je isključena opstruktivna uropatija, ali tijekom pregleda navodio je i oštru bol u prsištu te je konzultiran specijalist interne medicine. Izmjeren je povišen arterijski tlak (177/113 mmHg), a vrijednost kreatinina bila je u blagom porastu u odnosu prema danu prije (sa 130 μmol/L na 178 μmol/L). Ultrazvučni nalaz gornjeg abdomena i bubrega bio je bez dinamike u odnosu prema prethodnom nalazu (također bez detaljnog opisa desnog bubrega), a zbog porasta upalnih parametara u terapiju je empirijski uveden ciprofloksacin te je bolesnik upućen u našu ustanovu radi hospitalizacije. Kontrolni UZ abdomena učinjen kod prijma na Odjel nefrologije prikazao je uredan kanalni sustav obaju bubrega, ali desno se vidjela izrazito hiperehogena struktura parenhima, uz povećan promjer abdominalne aorte (31 mm) te je postavljena sumnja na postojanje tromba u aneurizmatski proširenoj aneurizmi abdominalne aorte i infarkt renalne vene. Učinjen je obojeni dopler renalnih vena i aorte (Figure 1), što je postavilo sumnju na disekciju aorte od razine bubrežnih arterija do bifurkacije i u proksimalnom segmentu desne zajedničke ilijakalne arterije, a opisani protok kroz desni bubreg u cijelosti je smanjen uz izmijenjene spektre, dok su s lijeve strane doplerski spektri bili održani, niskorezistentni. Učinjenom MSCT-angiografijom luka aorte (Figure 2) prikazana je disekcija torakalne aorte u descendentnom dijelu oko 8 cm od polazišta lijeve potključne arterije; disekcija ulazi u truncus coeliacus i u gornju mezenterijsku arteriju, koja polazi iz pravog lumena kao i lijeva renalna arterija, dok desna renalna arterija polazi iz lažnog lumena. Disekcija završava u zdjeličnim arterijama na bifurkaciji a. iliace communis. U nalazima učinjenih laboratorijskih pretraga ističemo vrijednosti kreatinina od 256 μmol/L, uz povišene upalne parametre, a tijekom prijma u Zavod za intenzivnu kardiološku skrb izmjerene su vrijednosti tlaka na desnoj ruci 150/90 mmHg, na lijevoj ruci 160/90 mmHg, dok je puls bio 65/min, arterijske pulsacije bile su uredne, simetrično palpabilne do krajnje periferije i na gornjim i donjim ekstremitetima, a bolesnik se žalio na bol desno lumbalno. Započeto je liječenje antihipertenzivima, najprije parenteralno, a zatim nakon regulacije vrijednosti arterijskog tlaka i peroralno uz beta-blokatore za kontrolu frekvencije i opioide. Nalaz dviju pristiglih urinokultura bio je sterilan. Na konzilijarnom sastanku, koji je uključivao kardiologe, radiologe i vaskularne kirurge, odlučeno je da se bolesnik nastavi liječiti konzervativno analgeticima, antihipertenzivima i beta-blokatorima. Prema preporukama za liječenje disekcije aorte stanfordskog tipa B, uz primijenjenu konzervativnu terapiju došlo je do poboljšanja općeg stanja bolesnika. U laboratorijskim nalazima pratili su se pad razine serumskog kreatinina (pri otpustu 209 μmol/L) i pad upalnih parametara, a bolesnik je čitavo vrijeme hospitalizacije (3. 10. – 16. 10. 2017.) hemodinamski bio stabilan. Kontrolnom MSCT-angiografijom verificiran je stacionaran nalaz. Bolesnik je u dobrome općem stanju premješten u Specijalnu ustanovu za liječenje kroničnih bolesti, s preporukom terapije za kontrolu arterijskog tlaka, pulsa i boli.

Radi se o bolesniku s multiplim faktorima rizika od kardiovaskularnih bolesti poput dugogodišnje arterijske hipertenzije, nikotinizma, dobi i spola. Pri inicijalnom pregledu kod bolesnika se ehokardiografski prikazao lijevi ventrikul promijenjen prema tipu hipertenzivne bolesti srca, a upravo neregulirana hipertenzija smatra se najčešćim uzrokom disekcije aorte. Otprije je u anamnezi poznata ljevostrana nefrolitijaza, međutim, u istom periodu kada je bolesnik obrađen zbog boli u lijevoj lumbalnoj regiji, nakon napornoga fizičkog rada, javlja se i bol desno lumbalno pa je bolesnik nekoliko puta pregledan u Hitnoj službi, a ultrazvukom abdomena nije opisan desni bubreg niti je naveden jasan razlog zbog čega se on ne vizualizira. Tijekom obrade pratili su se alterirani parametri bubrežne funkcije, trend porasta serumskog kreatinina, uz povremene boli u prsištu te izrazito visoke vrijednosti arterijskog tlaka. Bolesniku se pri dolasku u našu ustanovu ponovio UZ abdomena kojim se postavila sumnja na tromb aneurizmatski proširene abdominalne aorte i infarkt renalne vene. Obojenim se doplerom potvrdila sumnja na navedeno zbivanje, zbog čega je učinjena MSCT-angiografija luka aorte kojom se prikazala disekcija torakalne aorte do zdjeličnih arterija, a desna renalna arterija polazila je iz lažnog lumena. Iako kliničkom slikom disekcije aorte najčešće dominira naglo nastala bol tipa razdiranja u prsištu, ne smije se zaboraviti da se u manjem postotku slučajeva slična bol može javiti u leđima i abdomenu. Bezbolne su disekcije aorte rijetke. (2) Ne smijemo zanemariti ni atipične prezentacije disekcije aorte kao što su neurološke (paraplegija, ishemijska neuropatija ekstremiteta), sinkope, mezenterijske ishemije, respiratorne i bubrežne insuficijencije. Spomenimo i da se bolest učestalije pojavljuje kod muškaraca, iako je prognoza lošija kod žena, vjerojatno zbog atipične prezentacije i odgođene dijagnoze. (6) U fizikalnom statusu treba obratiti pozornost na deficit pulsa, razliku tlakova na ekstremitetima, dijastolički šum nad aortom, a moguća je prezentacija i u obliku plegije ekstremiteta. U našeg bolesnika, sukladno stupnju disekcije, odlučili smo se za konzervativno liječenje analgeticima, terapijom kontrole ritma i antihipertenzivima.

Kod disekcije aorte, kao hitnoga medicinskog stanja, potrebno je rano postaviti dijagnozu da bi liječenje započelo pravodobno. Međutim, to katkad nije moguće kao u ovom slučaju kada je bolesnik imao otprije poznatu nefrolitijazu te je klinička slika sugerirala nefrokoliku. Držimo da je ovaj prikaz bolesnika edukativan jer je pokazao da, osim sepse kao akutnog zbivanja u bolesnika s nefrolitijazom, treba uzeti u obzir i čimbenike kardiovaskularnog rizika (arterijska hipertenzija, nikotinizam, dob, spol), a pri pojavi intenzivne i naglo nastale lumbalne boli, uz porast serumskog kreatinina i ultrazvučni prikaz hiperehogenoga centralnog odjeka bubrega, pretrage valja proširiti i diferencijalnodijagnostički uzeti u obzir mogućnost razvoja infarkta bubrega. Ultrazvuk je dostupna, neinvazivna pretraga u diferencijalnoj dijagnostici lumbalne boli koju kliničar, uzevši u obzir dob, komorbiditet i prema tome očekivanu morfologiju krvnih žila, mora upotrijebiti prije postavljanja točne dijagnoze, osobito u hitnim stanjima gdje jedan krivi korak u dijagnostičkom algoritmu može biti fatalan. Smatramo nužnim da, osim kod boli u abdomenu, ultrazvuk bude dio dijagnostičkog algoritma i pri boli u lumbalnim ložama koja nije nužno praćena febrilitetom i dizuričkim tegobama.