Bolesnica u dobi od 26 godina primljena je u hitnoj službi zbog recidivirajućih sinkopa. Bila je pretila, a u anamnezi je imala sindrom policističnih jajnika i autoimunosnu bolest štitnjače. Iako je od ponavljanih gubitaka svijesti patila od 15. godine, dotad učinjenom obradom nije nađen uzrok sinkopa. Gubitcima svijesti u trajanju od nekoliko minuta prethodila je vegetativna simptomatologija s epigastričnom aurom, osjećajem mučnine, vrućine, znojenja i zaduhe; konvulzivnih elemenata nije bilo. Iako prije nije imala tegobe pri fizičkom naporu, ovoj je hospitalizaciji prethodio gubitak svijesti za vrijeme vožnje biciklom, s posljedičnim padom i zadobivenom lacerokontuznom ranom glave. Tijekom hospitalizacije imala je ponovni gubitak svijesti s vegetativnom simptomatologijom za vrijeme praćenja EKG holterom, pri čemu je zabilježena asistolička pauza u trajanju od 25,3 sekunde (Figure 1). Elektroencefalografskim videopoligrafskim ispitivanjem nađen je difuzno disritmički promijenjen nalaz EEG-a s lateralizacijom desno frontotemporalno i suspektnom lateralizacijom lijevo frontotemporalno, uz paroksizmalnu tendenciju s elementima brže varijante abortivnog kompleksa šiljak-val, jedino na hiperventilaciju kao metodu provokacije. Na magnetskoj rezonanciji (MR) mozga nije bilo patološkog supstrata, ehokardiografski je nalaz bio normalan, a na MR-u srca nađene su tek diskretne fibrozne promjene koje bi mogle odgovarati stanju nakon preboljelog miokarditisa u inače strukturno zdravom srcu. Ergometrijsko je testiranje bilo uredno, a test tilt-up negativan. Temeljem navedenoga postavljena je dijagnoza epilepsije temporalnog ishodišta s autonomnom simptomatologijom i gubitkom svijesti s asistolijom u podlozi. Započeta je terapija antiepilepticima (karbamazepin), a zbog znatne asistolije bolesnica je prikazana na sastanku Radne skupine za elektrostimulaciju naše Ustanove te je postavljena indikacija za ugradnju trajnog elektrostimulatora srca. Gubitaka svijesti od tada nije bilo.

Bolesnik u dobi od 44 godine s dugogodišnjom temporalnom epilepsijom i kompleksnom psihomotornom simptomatologijom te sekundarnom generalizacijom, bez bolesti srca u anamnezi, došao je na redoviti pregled u našu Ustanovu. Statusom je dominirala psihomotorna usporenost bolesnika uz smanjenu kognitivnu funkciju. Uz antiepileptičku terapiju lamotriginom, valproatom i levetiracetamom imao je rjeđe generalizirane napadaje s gubitkom svijesti, a simptomatologijom su dominirale psihomotorne manifestacije uz svakodnevne glavobolje. Koncentraciju antiepileptika u krvi redovito je kontrolirao. Uz navedenu je terapiju pri kontrolnom EEG-u zabilježena difuzno iregularna aktivnost. Tijekom redovitog praćenja 24-satnim EKG holterom zabilježena je progresivna sinusna bradikardija u trajanju od 30-ak sekunda, minimalne frekvencije 19/min sa sinusnim pauzama do 5,0 sekunda, bez doknadnog ritma. Bradikardija je zabilježena između znatnih tehničkih smetnja koje su odgovarale toničko-kloničkoj aktivnosti (Figure 2). U nativnom je EKG-u registriran sinusni ritam frekvencije 95/min s blažom prolongacijom PQ-a, a ehokardiografski je nalaz bio normalan. Ergometrijskim testiranjem na pokretnoj stazi postignut je ekvivalent opterećenja od 5,9 MET-a (zbog nemogućnosti bržeg praćenja pokretne staze), bez znakova ishemije i aritmija pri fizičkom opterećenju. U kontrolnom razdoblju od 2 mjeseca 3-dnevnim EKG holterom u jednom je navratu ponovo registrirana epizoda prolazne bradikardije u trajanju od 20-ak sekunda s padom frekvencije, s 95/min na 27/min (pauze RR-a do 2,5 sekunda) i spontanim oporavkom frekvencije na 90 – 110/min (bez jasnoga kliničkog korelata, jer je epizoda registrirana u snu).

Složena je interakcija između genskih i razvojnih čimbenika u neurobiologiji epilepsije temporalnog režnja. U procesu epileptogeneze upalna i glijalna reakcija, promjene genske ekspresije, sinaptogeneze, angiogeneze i neuroplasticiteta mozga snizuju prag podražljivosti i povisuju rizik od klinički manifestne epilepsije. (9) Autonomna simptomatologija tijekom epileptičkih napadaja koji zahvaćaju područje temporalnog režnja rezultat je neuronalne ekscitacije limbičkog sustava s posljedičnom centralnom disautonomijom. (10) Poremećaj središnje autonomne regulacije najčešće djeluje simpatomimetski, iako i vagotonus može prevladati. Aktivacija simpatičkoga živčanog sustava uzrokuje tahikardiju i tahipneju, može djelovati proaritmogeno, a povišenjem plućne vaskularne rezistencije sudjeluje u patogenezi neurogenoga plućnog edema. Sve navedeno može dovesti do kardiorespiratorne disfunkcije s posljedičnima hipoksemijom i hipoksijom. I antiepileptici mogu imati proaritmogeni učinak. S druge strane, parasimpatomimetski odgovor s iktalnom bradikardijom i asistolijom također uzrokuje kardiovaskularnu disfunkciju koja hipoperfuzijom i hipoenergozom središnjega živčanog sustava pridonosi gubitku svijesti. Depresija autonomnoga živčanog sustava dovodi i do centralne hipopneje/apneje i respiratorne insuficijencije, što u kombinaciji s inhibicijom centralnih refleksa (gutanje, kašljanje...) i poremećajem svijesti tijekom epileptičkog napadaja te posljedičnom mehaničkom opstrukcijom dišnih putova pogoršava hipoksiju središnjega živčanog sustava kao glavnog čimbenika u patogenezi sinkope i iznenadne neočekivane smrti u epilepsiji (engl. Sudden Unexpected Death in Epilepsy – SUDEP). Figure 3 prikazuje složene etiopatogenetske mehanizme u podlozi nagle smrti u epilepsiji. SUDEP definiramo kao iznenadnu i neočekivanu smrt u osobe s epilepsijom, koju ne možemo pripisati drugoj bolesti, traumatskom uzroku ili suicidu, bez toksikološkog ili drugog anatomskog uzroka nađenog obdukcijom. (11) Prema studiji MORTESMUS, incidencija SUDEP-a na temelju retrospektivne analize slučajeva kardiorespiratornog aresta u jedinicama za vEEG/EKG praćenje iznosila je 5,1 na 1000 bolesnika na godinu. (11) Navedena je studija omogućila bolji uvid u patofiziologiju postiktalnoga neurovegetativnog sloma u podlozi tog, inače rijetko osvjedočenog događaja. Smrtnom su ishodu u svih bolesnika prethodili generalizirani toničko-klonički grčevi, s inicijalnom tahikardijom/tahipnejom ili bez nje, a zatim je uslijedila kombinacija centralne apneje, bradikardije s asistolijom i generalizirane supresije EEG-a. U trećine je bolesnika inicijalni kardiovaskularni kolaps rezultirao smrću. Ostalim se bolesnicima srčana aktivnost privremeno oporavila, no zbog progresivne respiratorne insuficijencije, pogoršane, između ostaloga, i ležećim položajem, došlo je do apneje, a zatim i sekundarne asistolije. (9, 11)